育英医护管理专科学校生活学习助学金申.PDFVIP

育英醫護管理專科學校 生活學習助學金申請表 申請學期 ：□第一學期 □第二學期 申請日期： 年 月 日 姓 名 科別班級 身份證字號 學 號 出生年月日中華民國 年 月 日 聯絡電話 □本人存摺影本(如附件) 匯款帳號 手機號碼 □已曾經提供匯款帳號於學校 請評估該生申請資格 並簡述之 :由導師填寫( ) 1.是否為 家境清寒或家庭經濟突遭困境，且最近一學期未曾受小過以上之處分者 : □是 □否 2簡. 述: 導師簽名 ： (請詳閱以下事項，勾選後簽名 ) □本人已詳讀相關辦法與上列資料，且確認填寫無誤，並同意育英醫護管理專科學校學務處課 外活動指導組蒐集、處理、利用本人個人及家戶資料，以作為申請獎助學金之用。 □本人明白有權對申請書與其附件行使以下權利：1.查詢或請求閱覽 2.請求製給複製本 3.請 求補充或更正 4.請求停止蒐集、處理或利用 5.請求刪除本人個人資料及家戶資料；本人同 意若未完整提供或請求停止、處理、利用個人資料及家戶資料而影響自身權益，由本人自行 負責。 學生簽名： 家長簽名： 任用單位 複審單位 任用單位 任用單位 課外活動指導組承 課外活動指導組組 學務主任 申請 人核章 主管核章 辦人核章 長核章 核章 (注意事項) 1. 本申請表須經學務處核定後，始得開始執行時數。 2. 本助學金依規定需按日加保勞保，請配合人事室加保作業，若未依規定辦理將無法請領本 助學金。 3. 每月工讀時數請於隔月5日前送達學務處課指組 。 4. 本申請表未載明事項，悉依本校工讀相關規定辦理。 5.依本校工讀辦法規定，工讀學生如有下列情形之一者，取消工讀資格： (1)因特 殊事故或疾病 、學業成績明顯退步，經導師評估通報課指組者。 (2)參與生活學習期間態度不佳或不適應，經單位簽報者。 (3)受小過以上處分者。 (4)休學或退學者。 保存5 年