丁飞出院记录双膝关节炎2.docVIP

出院记录 2014年01月04日．09：30 患者丁飞，男，25岁，务农，因“双膝关节疼痛2月，加重2天”于2013年12月29日09：00以：“双膝关节炎，腰肌劳损”收入。于今日好转出院共住院6天。 患者因“双膝关节疼痛2月，加重2天”入院。查体：T：36.5℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：120/86mmHg舌质暗红、脉涩发育正常，营养中等。神志清，精神差，呼吸平稳，言语清晰。步入病房，查体合作。全身皮肤弹性可，全身未见红色皮疹, 无黄染及出血点，无皮下结节及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形, 双眼睑无水肿, 球结膜无充血及水肿, 巩膜无黄染, 角膜无混浊及溃疡, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约3mm，对光反应灵敏, 眼球无震颤, 运动尚好。耳鼻外观无异常。 口唇不发绀, 口角不偏，伸舌灵活。咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无包块及压痛。肝脾肋下未及。肠鸣音正常存在，无移动性浊音双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未查。 入院诊断： 1.双膝关节炎 2.腰肌劳损 患者入院后明确诊断，给予针灸中药封包治疗。中成药活血化瘀，通络止痛治疗。西药抗炎小针刀术等治疗。现患者一般情况好，未诉有特殊不适，无畏寒发热及恶心呕吐，无头昏头痛等其他不适。精神饮食好，大便正常。查体生命体征正常，未见明显阳性体征，患者要求院外调养，于今日出院。 出院诊断： 1.双膝关节炎 2.腰肌劳损 出院医嘱：1、注意休息，功能锻炼 2. 门诊随访 住院医师： 2014年01月04日 出院记录 2013-6-19 患者刘国群，女，59岁，务农，因“颈部酸软疼痛2年，伴双膝关节疼痛不适1年余”于2013年06月11日15：20以：“颈椎病，双膝关节炎”收入院。现患者颈部酸软疼痛，伴右手臂呈阵发性疼痛及手指指尖发麻，伴头昏，头痛，甚至影响生活及睡眠。舌质淡、苔薄白、脉沉弦涩。 PE：T：36.4℃ P：76次/分 R：21次/分 BP：107/60mmHg发育正 常，营养中等。步入病房，查体合作，呼吸正常。心肺腹（—）。 脊柱四肢无畸形，脊柱生理弯曲可，无脊柱侧弯，无压痛及叩痛。腰椎旁、骶椎旁压痛明显，侧腰、弯腰活动受限，双下肢直腿抬高试验（—）。拾物试验（—），颈椎压顶试验（—），臂从神经牵拉试验（+），双上肢关节无压痛及叩痛，活动自如；双膝关节无压痛及叩痛，髌骨摩擦感（—），浮髌实验（—），局部无肿胀，皮温无升高，颈部活动可，前屈和后伸时颈部疼痛为甚。神经系统查，肌张力正常，膝反射，跟腱反射存在，余生理反射存在，病理征未引出。 入院诊断：1.神经根型颈椎病 2.双膝关节炎 患者入院后明确诊断，给予以行针灸康复，中药封包治疗。腰部取穴：夹脊 穴、背俞穴、阿是穴、环跳穴、委中穴（双侧）。每日1次，每次通电30分钟，10次一疗程。中成药活血化瘀，通络止痛治疗。西药抗炎及小针刀等治疗。 现患者一般情况好，未诉有特殊不适，无畏寒发热及恶心呕吐，无头昏头痛等其他不适。精神饮食好，大便正常。查体生命体征正常，未见明显阳性体征，患者要求院外调养，于今日出院。 出院诊断： 1.神经根型颈椎病 2.双膝关节炎 　出院医嘱：1、注意休息，忌重体力活动，忌酒及辛辣饮食 　　 2、门诊随访 　　　　　　　　　　　　　 住院医师： 2013年06月19日 泸县华西医院 姓名：丁飞 科室：针灸科 床号：11 住院号：2013122928