北京协和医学院306西医综合考研：急性心肌梗死.pdfVIP

才思教育考研考博全心全意 北京协和医学院306西医综合考研 ：急性心肌梗死 急性心肌梗死 (一)病因和发病机制 急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬 ，造成管腔严重狭窄和心肌 供血不足 ，而侧支循环未充分建立。在此基础上 ，一旦血供进一步急剧减少或中断 ，使心肌 严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是： 1.管腔内血栓形成 ，粥样斑块破溃 ，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛 ，使冠 状动脉完全闭塞。 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常 ，致心排血量降低 ，冠状动脉灌流量锐 减。 更多资料下载： 才思教育考研考博全心全意 3.重体力活动 ，情绪过分激动或血压剧升 ，致左心室负荷明显加重 ，儿茶酚胺分泌增多; 心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。 这与餐后血脂增高 ，血粘度增高 ，易于发生血栓 ，上午冠状动脉张力高 ，易使冠状动脉 痉挛 ，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常 ，休克 ，心衰 ，进一步而 心肌坏死范围扩大。 (二)病理 1.冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。(常见的血管闭塞和相应心梗部 位如何?) 2.心肌病变冠脉闭塞后 1~2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水 肿 ，伴多量炎症细胞浸润 ，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解 ，形成肌溶灶 ，随后渐有肉芽组织 形成。心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称 心内膜下心梗。 (三)临床表现 1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力 ，胸部不适 ，活动时心悸 ，气急 ，烦躁 ，心绞 痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁 ， 硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 2.症状 (1)疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时 间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 更多资料下载： 才思教育考研考博全心全意 (2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24~48 小时后出现，体温多在38℃左右。 (3)胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 (4)心律失常多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤 其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 (5)低血压和休克休克多在起病后数小时至 1周内发生，多为心源性的。 (6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。 3.体征 (1)心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在 2~3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳 头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 (2)血压降低。 (四)实验室和其他检查 1.心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 (1)坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 (2)损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 (3)缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 (4)背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 2.心肌酶谱CPK、GOT ，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK ，3 4d恢复正常。 增高时间最长者为LDH，持续1~2周。其中CPK的同工酶CPK MB和LDH的同工酶LDH1 的诊断特异性最高。 更多资料下载： 才思教育考研考博全心全意 3.血象白细胞增多 ，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失 ，血沉加快 ，血清肌凝 蛋白轻链增高。 (五)诊断和鉴别诊断 (1)诊