进行性结构性脊柱侧凸临床路径-中华医学会.DOC

进行性结构性脊柱侧凸临床路径 一、进行性结构性脊柱侧凸临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为脊柱侧凸，结构性主弯在25°-45°，且进行性加重，其中以青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10：M41.1)最为常见，行支具矫正外固定术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2008年）。 1.病史：患者以青少年女性居多，主要以外观畸形就诊，可伴有腰背疼痛，严重者可影响心肺功能。需评价患者的健康状况及性成熟度，及家族中其他人员脊柱畸形的情况。 2.体格检查： （1）畸形情况描述：侧弯类型，双肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部对称情况，躯干偏移，C7-S1距离，身高、坐高，脊柱活动度； （2）病因查体：皮肤的色素沉着，背部有无毛发及囊性物，各个关节的活动性，完整的神经系统查体，测量双下肢绝对长度及相对长度，骨盆倾斜情况。 3.辅助检查： （1）X线检查：需要拍摄站立位脊柱全长正侧位像、卧位左右弯曲像。必要时加拍牵引像、支点弯曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三维重建。X线测量包括：端椎、顶椎、应用Cobb法测量侧弯度数、椎体旋转度的测定，Risser征测量； （2）有神经症状者可选择行MRI、肌电图或其他神经电生理检查；必要时行脊髓造影、造影后CT等检查，以鉴别其他如先天性、神经-肌肉源性等原因引起的脊柱侧凸。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2008年）。 1.进行性结构性脊柱侧凸，结构性主弯在25°-45°。 2.不伴有严重的心肺功能异常，不伴有严重的矢状、冠状平衡失代偿。 3.患者愿意配合治疗，并可耐受支具矫形外固定。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合进行性结构性脊柱侧凸，其中青少年特发性脊柱侧凸疾病编码（ICD-10：M41.1）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （2）胸部X线片、心电图、心脏彩超，肺功能检查； （3）骨科X线检查：站立位脊柱全长正侧位像、卧位左右弯曲像、骨盆正位像； 2.根据患者病情进行： （1）畸形部位脊柱CT扫描+三维重建； （2）MRI检查； （3）脊髓造影及造影后CT检查； （4）神经电生理检查。 （六）治疗方案。 1.根据患者畸形情况，取模制作矫形支具，佩戴后调整，拍摄X线片。 2.起初建议3-6个月复查，后期稳定建议6-12个月复查。根据情况每6-12个月调整支具。 3.如支具治疗期间，侧凸仍然呈进行性加重，侧凸度数＞45°，建议手术治疗。请参见《青少年特发性脊柱侧凸临床路径》。 （八）标准住院日：7-10天。 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为进行性结构性脊柱侧凸（ICD-10：M41.992），行支具矫正术。 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与评估 明确诊断 完成上级医师查房记录 进一步完善相关检查项目 收集检查结果并评估病情 请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能、电解质、肝功能、肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲像 全脊柱CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、活动耐力 观察患者病情变化 心理和生活护理 指导背肌功能锻炼 指导正确坐、站及行走姿势 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第3-6天 住院第7-10天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，决定使用外固定支具矫正 完成上级医师查房记录 预约支具室技师取模，制作支具 向患者及/或家属交待