医保常见违规情形课件.ppt

医保常见违规情形 2013年居民医保违规扣款情况 72家定点医疗机构 1155住院人次 扣违规本金14.16万元 罚违约金33.29万元 2013年监管成效 查处73家医疗机构 1161住院人次 扣取违规本金24.46万元 违约金33.95万元 暂停1家医疗机构网络结算限期整改4个月 约谈31家医疗机构 2014年1-4月居民医保违规扣款情况 19家定点医疗机构 115住院人次 扣违规本金48615.16万元 罚违约金134309.32万元 常见违规情形 一、网络数据对照错误 医疗机构端 中心端 葡萄糖注射液 替硝唑葡萄糖注射液 丹参注射液 香丹注射液 头孢噻肟注射液 头孢曲松注射液 排石颗粒 头孢哌酮钠-舒巴坦钠 促凝管 特殊导尿管 二级护理 床位费 备皮 烧伤头皮备皮 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金 二、违反物价规定收费 无特殊疾病护理项目而收费 所有病人都按一级护理收费 手术后换药都按特大换药进行收费 多个部位的B超检查，每个部位单独收费 全身麻醉和气管插管术同时收取 椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取 同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价 骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视” 20次 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金 三、超限用药 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药 头孢吡肟：限重度感染使用 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救 复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者 多索茶碱注射液：限二线用药 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金 四、过度医疗 把医院所有的仪器设备检查给病人全做 医院所能开展的理疗项目给病人全上 一个病人抗生素用很多种 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金 五、串换项目 病历中记录 医保网中录入 中换药 特大换药 丹参注射液 香丹注射液 髓内钉 螺丝钉 经腹子宫次全切除术 经腹子宫肌瘤剔除术 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金 六、虚增费用 1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量： 如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收费4次；病人床位费和护理费收取天数大于实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网络中有收费 2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务 如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金 七、虚构医疗 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金 八、转嫁收费 将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方式，未纳入住院结算 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金 九、错误结算 将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的行为 如：打架、交通事故引起的外伤；出院带注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗范围的纳入结算。 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金 十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算 分支机构 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金 十一、降低入院指征 门诊病人住院化 处罚:违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金 十二、空床住院 一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人，不在床未请假15人。 处罚：空床率大于或等于20%，支付违规费用2倍违约金 十三、挂床住院 只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在医院治疗 处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金 十四、冒名就诊、冒名住院 处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金 十五、分解住院 处罚：支付4倍违约金 十六、推诿病人 总额指标少，推诿应住院的医保病人 处罚:支付3000元违约金 患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，2014年3月30日出院，总费用5537.16元，医保报销4090.75元。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈