原发性骨质疏松症的一般治疗.PPT

ERT方案的制定和实施 ERT人群的选择：根据WHO的OP执行定义对于低骨量、OP或骨转换增加的病人应开展OP的预防和治疗，对于没有ERT禁忌症的绝经后妇女，应以ERT作为首选防治方案 ERT的骨效应预测：用足够剂量的ERT，小部分妇女（5-20%）还可能有轻微的骨丢失，其原因除用药依从性差外，还有个体的反应性差的原因存在，预测ERT的骨效应，鉴别ERT很有效和抗ERT的人群，对合理选择治疗很有必要 ERT方案的制定和实施 ERT的骨效应预测：1.基因水平的预测：有许多基因影响BMD和骨折危险，一些研究也发现一些受体的遗传变异将影响以受体为基础的ERT的治疗反应，如Hoisoi发现ERT后ER-Pp和pp基因型患者BMD显著提高，而PP型患者BMD提高不明显，还有研究表明VDR基因多态性影响绝经后ERT对腰椎BMD的作用 ERT方案的制定和实施 ERT的骨效应预测：2.骨转换指标的预测：许多研究表明：绝经后妇女在治疗前，骨转换指标所反映的高转换状态和对雌激素治疗的较高反应相联系 雌激素的种类、常用制剂和剂量选择：根据化学结构分为天然和合成两大类。天然激素主要包括estradiol、estrone、estriol和conjugated estrogen。前者的优点是比较符合生理，对肝脏的影响小，易于监测血雌激素水平，E2活性最高，但易在胃肠道灭活，多经皮给药，E1的活性弱，纯E1已不用于ERT，但四环素-E1用于大鼠去卵巢后骨丢失； ERT方案的制定和实施 雌激素的种类、常用制剂和剂量选择：E3为E1和E2的代谢产物，雌激素活性弱，经阴道使用可达较高浓度，如经阴道用0.5mg和口服8-12mg可获得相似的E3血浓度。CE是从孕马的尿里提取的混合物，45%为硫酸雌酮，55%为各种马雌激素，在体内代谢复杂。合成雌激素主要有己烯雌酚（DES）、乙炔雌二醇（EE）和乙炔雌三醇环戊醚（维尼安），DES是甾体类具有强雌激素活性的药物，一般不用于ERT，EE是避孕药的主要成分，对肝脏影响大，不用于ERT。维尼安是E3的衍生物，口服吸收后储存于脂肪，缓慢释放，为长效雌激素。 ERT方案的制定和实施 雌激素的种类、常用制剂和剂量选择：1.维尼安：5mg Qm，症状改善后，维持量1-2mg，bim，每3月加P（MPA 4.8mg/d，10-14d）。2.盖福润：复合制剂，每粒含炔雌醇0.0025mg，甲基睾丸素0.625mg，磷酸氢钙112.5mg等21种有效成分。2粒 Qd，3周1疗程，后停1周。每3月加1次P。3.倍美力：天然合成型雌激素，0.625mg Qd，服22d，保留子宫者后7-10d加用P。4.利维爱：每片含7-甲异炔诺酮，为合成甾体激素，可代谢成许多化合物，具有弱孕、雄和雌激素活性，2.5mg Qd。5.诺更宁：每片含17?-E22mg和醋酸炔诺孕酮1mg，用于连续给药，无月经 ERT的开始时间 由于绝经后骨丢失的增加是和绝经的发生相关的，故推荐在绝经后尽早开始ERT以获得对OP最有效的预防，一般认为在绝经后5年内给予ERT治疗可获得较大的益处 ERT的给药途径 所有给药途径对骨骼有类似的作用。目前临床上可利用的给药途径有：1.口服给药，2.经皮肤给药，3.皮下埋植，4.阴道置药，5.鼻喷给药（脉冲雌激素治疗，pulsed estrogen therapy）：E2鼻喷给药是一种脉冲雌激素治疗方式，目前此类制剂有Aerodiol，每天1喷，剂量为300?g。避开了肝脏首过效应，对血脂有利，可降低TC、LP（a）、apoB和LDL-C，不影响凝血因子、血管紧张素原和胰岛素水平。 ERT的配伍方式 1.单用E；2.E+P合用（E、P序贯应用；E、P连续联合应用）；3.单用孕激素；4.雌激素与雄激素合用；5.E与其他抗OP的药物的联合应用 ERT的持续时间 流行病学研究显示 Felson提出 WHI后，目前的公识 ERT的监测 疗效监测：测量BMD监测对ERT的效应，BMD增加5%-10%，骨折率下降约50%；监测骨生化指标，高的骨转换与较多的骨丢失相关联，如果ERT治疗有效，在3-6个月内，这些指标会下降，骨吸收指标的改变先于骨形成指标 副作用的监测：盆腔B超；乳腺红外线扫描 ERT的禁忌症 绝对禁忌症：妊娠、未明确诊断的异常生殖道出血、急性栓塞性静脉炎或血栓栓塞性疾病、已知或怀疑有雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌或子宫内膜癌）、急性肝病、最近有过心肌梗死、脑血管意外和短暂性缺血发作等 相对禁忌症：慢性肝炎、胆囊炎、糖尿病、严重缺血性心脏病、高血压、偏头痛和癫痫 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERMs） 研发的背景：为克服ERT引起子宫内膜异常增生而致癌变的不良反应，