健康评估摘要.docVIP

第一讲 绪论 【课堂目标】 1.了解病情观察相关概念 2.熟悉医疗病历的内容 3.掌握病情观察的基本内容及技巧 4.掌握护理病历的书写内容及要求 第二节 病情观察的基本方法 一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction） 一、问诊（Inquisition） 1. 一般资料 2. 主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 3. 现病史（History of present illness）： 即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 现病史内容 (1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过 4.既往史（Past health history） 5.个人史（Personal history） 6.成长发展史（growing and developmental history） 7.家族史（family history 8.日常活动(daily activities） 9.心理、社会史（Psychological and social history） 问诊的技巧与注意事项 1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合 2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问 3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况 4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 5.在两个主干项目转换之间有必要说明 6.避免暗示性提问 7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语 8.对危重病人，问诊应简单扼要 9.边问诊，边记录 二、视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色 三、触诊（Palpation）? 常用部位：指腹和掌指关节的掌面 方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm 四、叩诊（Percussion） 1．间接叩诊要点： 手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性 叩诊音 鼓音---胃泡区、腹部等 过清音--肺气肿 清音--正常的肺部 浊音--心肺界、肺肝界等 实音--肝、脾、心脏等 五、听诊（Auscultation） 六、嗅诊（Olfaction） 第三节 护理病历的书写 一、概念 护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。 二、护理病历的意义 1.为护理对象提供护理的重要依据 2.为护理教学和护理科研提供基本的资料 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据 三、书写护理记录的基本要求 四、护理病历的格式与内容 （一）护理病历首页 书写内容： 1.一般资料 2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间 注意事项 ·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年” ·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天” ·目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗” 现病史： 围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程 4. 既往健康史5. 个人史6. 成长发展史7. 家族史8.日常活动9.心理、社会史 （二）护理计划单 （三）护理记录 频次要求：一级护理病人，每天至少1次； 二级护理病人，每周至少2次； 三级护理病人，每周至少1次； 病情变化时随时记录。 完成时间：入院当日，责任护士下班前完成 平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=problem；I=intervention；O=outcome 第二讲 一般健康状况观察 【课堂目标】 1叙述一般健康状况观察的内容 2区分一般健康状况正常与异常体征 3描述一般健康状况正常与异常体征 4识别引起一般健康状况改变的常见原因 5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题 一、一般状态 1、年龄2、性别 3、意识状态 异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷） 4、面容 评估方法：视诊 正常：面容正常、面部活动对称 异常：临床典型病容 ◎、典型病容1-急性发热病容 表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦 疾病：急性感染性疾病 护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克 ◎、典型病容2-慢性消耗病容 表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡 疾病：慢性消耗性疾病 护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀 ◎、典型病