唐华的病历.docVIP

入院记录：主诉:发作性右侧肢体抽搐13年，加重4天 13年前无明显诱因突发右侧肢体抽搐，伴双眼向右凝视，口角向右歪斜，呼之能应，不能对答，不伴口吐白沫，大小便失禁，持续时间数十秒至2分钟左右，发作间隔7天左右，于骑士医院就诊，诊断为“癫痫”，给予“卡马西平、苯妥英钠”口服控制病情，后症状缓解，发作次数减少出院，三月后患者出现药物过敏症状，遂于我院儿童医院就诊，给予“妥泰、丙戊酸钠、氯硝西泮”抗癫痫治疗（具体剂量不详），症状缓解出院，出院后症状反复发作，且频率明显增加，但未增加药物剂量，反复住院治疗；近两年患者发作症状有所缓解，仅为单一口角歪斜，上肢或下肢抽动，未再住院治疗；4天前患者因情绪受到刺激后再发右侧肢体抽搐，双眼向右凝视，口角向右歪斜，双瞳散大，对光反射消失，呼之能应，不能对答，不伴口吐白沫、意识丧失，不伴大小便失禁，恶心、呕吐等，持续十几秒至数十秒，发作间隔数十秒至数分钟，按常规剂量口服妥泰（每天三次，早中各1粒，晚2粒）、丙戊酸钠（每天三次，每次一粒）后症状不缓解，为求进一步治疗，余我院就诊，收入我科。 患者平素健康状况良好。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认传染病史。对卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥过敏。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 出生于重庆，生长于重庆。否认吸烟史。否认饮酒史。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触未婚。史。初潮年龄15岁，行经期4-5天，行经周期28天，。无痛经，经期规则，经量多。家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史。 　 T 36.5℃　　P 93 次/分　　R 20 次/分　　BP 99 /71 mmHg W kg H cm 发育正常，营养良好，体型正力型，自主体位，步入病区，查体合作，神志清晰，对答切题。皮肤粘膜正常，无皮疹 皮疹类型及分布 ，无皮下出血 出血类型及分布 ，无水肿 水肿部位及程度 ，无肝掌，无蜘蛛痣 蜘蛛痣部位 。全身浅表淋巴结无肿大 部位 大小：长cm× 宽cm 数目 质地 活动度 有无压痛 与周围组织有无粘连 。头颅五官无畸形 异常描述 。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左眼 左瞳孔直径mm 对光反射存在；右眼 右瞳孔直径mm 对光反射存在。外耳道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无畸形，咽喉部无充血， 扁桃体肿大部位 　 36.5℃　　93 次/分　　20 次/分　　99 /mmHg kg cm 发育正常，营养良好，体型正力型，自主体位，步入病区，查体合作，神志清晰，对答切题。皮肤粘膜正常，无皮疹 皮疹类型及分布 ，无皮下出血 出血类型及分布 ，无水肿 水肿部位及程度 ，无肝掌，无蜘蛛痣 蜘蛛痣部位 。全身浅表淋巴结无肿大 部位 大小：长cm× 宽cm 数目 质地 活动度 有无压痛 与周围组织有无粘连 。头颅五官无畸形 异常描述 。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左眼 左瞳孔直径mm 对光反射存在；右眼 右瞳孔直径mm 对光反射存在。外耳道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无畸形，咽喉部无充血， 扁桃体肿大部位 扁桃体无肿大。颈软，对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中， 甲状腺肿大部位 甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓正常、对称 异常描述 ，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 啰音部位 。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约 位置cm ，心浊音界正常。 心率(次/分) 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 杂音部位 杂音时期 杂音性质 杂音程度 。周围血管征阴性 异常描述 。腹部外形正常。腹部触诊 腹部触诊 无压痛 压痛部位 ，无反跳痛 反跳痛部位 ，未触及肿块 部位大小性质描述 ，肝肋下未触及 肝肋下触及距离 ，脾肋下未触及 脾肋下触及距离 ，双肾区无叩击痛。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 部位描述 。直肠肛门未查 异常描述 。外生殖器未查 异常描述 。脊柱无畸形 畸形部位 ，无压痛 压痛部位 。四肢正常，无关节红肿、关节强直、关节疼痛，无杵状指（趾），无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张。生理反射存在 异常描述 ，病理反射未引出 异常描述 。扁桃体无肿大颈软，对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中， 甲状腺肿大部位 甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓正常、对称 异常描述 ，双肺呼吸音清，未闻及干