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微创治疗脊柱结核三峡大学第三临床学院葛洲坝中心医院骨外科 前 言 脊柱结核在我国仍然是一种常见多发疾病，尤其在一些医疗条件不好的偏远地区，患者往往经济条件很差。 近年来我科利用骨科微创技术在脊柱结核的治疗方面做了一些尝试和探索，取得了较好的临床疗效和患者的满意度，现报告如下； 目 录 典型病例介绍 治疗、操作过程 床边治疗情况 讨论 典型病例介绍 典型病例资料一 女性 54岁 退休 腰腿痛半年，加重伴右下肢活动受限1月 结核PPD实验阳性 血沉26mm/h 其他实验室检查无明显异常 术前CT表现有明显骨质破坏 术前CT显示明显椎旁脓肿 术前MR检查显示骶前及腰大肌脓肿 典型病例资料二 女性 36岁 职员 腰腿痛半年，加重伴右下肢活动受限1月，发现右腹股沟区包块3日 结核PPD实验阳性 血沉24mm/h 其他实验室检查无明显异常 术前X线平片检查腰椎病变 术前CT显示的右髂窝脓肿 术前CT显示骨质破坏、椎旁脓肿等 治疗前后影像学资料对比 病例一 治疗前 治疗后三个月 治疗后六个月 显示骨质破坏有明显修复 病例二 置管治疗术后 治疗后一个月 治疗、操作过程 术前准备 胸部CT 已行标准抗结核治疗 常规肝肾功能等实验室术前检查 链霉素过敏实验 术中操作 术前CT定位并于体表标记 穿刺器械 穿刺前CT定位 局麻下行椎间隙穿刺 术中CT显示穿刺针 逐级扩张 逐级扩张后CT显示 置管 置管后CT显示细管及粗管影 术后CT显示引流管位置 显示管端到达椎体前缘 引流 缝合固定引流管 手术结束时置管情况 术后处理 细管为注药管：早异烟肼推入0.1 ，晚阿米卡星推入0.1，3个月后停用阿米卡星。 粗细套管为引流管：0.3异烟肼和0.4阿米卡星一起稀释为500ml，持续冲洗2月，颜色正常，夹闭观察无反复后拔除。 继续口服抗结核药物治疗，疗程12-18个月 床边治疗情况 术后早期由医生进行细管内注药 经过训练患者可以自行注药 经过训练患者可以自行注药 经过训练患者可以自行注药 经过训练患者可以自行注药 术后6个月 可站立1小时多 步行2公里以上 复查肝功能正常 讨 论 外科治疗在脊柱结核治疗方法中的地位 脊柱结核是个全身性疾病,全身抗结核药物治疗是根本治疗方法。 重手术轻药物治疗这是一个老问题。 外科治疗仅为整个药物治疗过程中某一阶段的辅助疗法。 手术后仍然需要药物治疗直至治愈。 脊柱结核的外科治疗史 方先之等.骨、关节结核处理的检讨.中华医学杂志,1951,37(7):571-574 方先之等.骨关节结核病灶清除疗法.中华外科杂志.1957,6(2):90-122 Hodgson AR, Stock FE. Anterior spinal fusion a preliminary communication on the radical treatment of Potts disease and Potts paraplegia. Br J Surg. 1956 Nov;44(185):266-75. Hodgson AR, Stock FE, Fang HS, Ong GB. Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Potts disease of the spine. Br J Surg. 1960 Sep;48:172-8. 脊柱结核治疗的选择 常规的脊柱结核的治疗方法 创新的脊柱结核的治疗方法 现今指导方向 郭巨灵，张光铂，吴启秋的三篇专著是中国骨关节结核治疗的阶段性总结。 开放手术效果提高——难度加大、风险提高、费用昂贵 微创手术效果提高——难度降低、风险降低、费用便宜 脊柱结核病灶清除术的发展 病灶清除——病椎切除——矫形重建。优点：提高疗效，加快康复 问题：1、各种并发症；2、手术费用 不是批判内固定，而是批判不合理的内固定。增加费用，增加了手术的风险。 51家医院1601/1836例（87.2％）开放手术 为什么前辈选择了开放手术 印度是保守的治疗方法 就我们国情来说，没有条件的照样是保守治疗 坏死、空洞和死骨不是开放手术的指征 临床经常遇见保守治愈的病例 脊柱结核术后复发传统脊柱结核复发窦道形成 病灶清除——经皮清除+局部化疗 病灶置管 局部用药 不清死骨(一期死骨) 合并感染 腰椎结核治疗的争议 中文全文数据库：1994-2009有关腰椎结核共96篇文献----几乎统统与手术治疗有关 结 论 50年来发病率、构成比、合并症、治愈率等