婴幼儿严重肺炎.docVIP

婴幼儿重症肺炎－耿荣 婴幼儿重症肺炎是儿科医生在临床工作中经常遇到的病例。症状重，处理难度较大，有些病例反复发作。因此我们要认识其发病机制，和主要病因与诱因、临床过程中呈现的不同状态，合理和规范化临床治疗对策，是病情好转避免呼吸衰竭的关键。 一、病因和发病机制 1.病因 婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。 儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学 年龄组和病因 显著的临床特征 出生～生后20天 B族链球菌 G-肠道细菌 巨细胞病毒 肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶 通常院内感染，在出生1周后才发觉 肺炎为全身感染的一部分 3周～3月 沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒RSV 副流感病毒 肺炎链球菌 金葡菌 由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性间质性肺炎 高峰年龄2～7月，喘鸣为主 与RSV相似 为细菌性肺炎最常见的原因 引起严重状态败血症休克脓气胸等 4月～4岁 RSV、副流感病毒、流感病毒 腺病毒、鼻病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌属 肺炎支原体 组中较低年龄患儿最常见致病原因 常引起肺叶性或阶段性肺炎 疫苗应用后已少见 组中较大年龄儿童的肺部感染 5～15岁 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌 主要致病原因，X线胸片变化多端 较大年龄患儿的重要病因 最多见为肺叶性肺炎 2.发病机理 病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。 二、临床表现 多数患儿先有上呼吸道感染，逐渐出现发热、咳嗽、气促，多数热型不规则，亦有表现弛张热或稽留热。其它表现还有进食困难，呕吐，腹泻等，少数有些有皮疹。 常见体征包括呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋、烦躁、紫绀、矛盾呼吸等。听诊有喘鸣音/湿罗音。肺泡含气量增加时，膈肌下移使肝下界下移。X线胸片示肺内斑片状影，可明确肺炎诊断。 病原学诊断：鼻咽分泌物培养，特异抗体测定等。 三、同病原肺炎的严重状态 包括原发感染所致的全身严重状态；肺部病变的广泛程度或累及胸腔、纵膈；肺脏与其它脏器功能不全或衰竭，即败血症、休克、呼吸衰竭甚至MODS。 不同病原肺炎的临床表现特点 病原 发生 肺部表现 其它表现 金葡菌 免疫力差 长期用激素 院内感染 两肺大叶性、多发性化脓性病变，易形成脓胸/脓气胸 全身中毒症状 败血症，感染性休克， MODS 铜绿假单胞菌 条件致病菌 易耐药 进行性紫绀，咳绿色或黄色脓痰。双侧下肺居多呈弥漫性浸润和多发性小脓肿， 脓胸，肺部血管炎症性坏死和血栓 全身中毒症状 败血症，感染性休克，MODS 中央坏死的出血性皮损 腺病毒肺炎 3,4,7,21型多见 细支气管、肺间质和肺泡炎症浸润，出血坏死。 导致气道破坏阻塞，广泛肺气肿 后期合并重症细菌感染 呼吸困难，重度喘憋，面色青灰，紫绀 4～7天后出现肺部干湿罗音肺实变，少量胸腔积液 全身中毒症状， 少数患儿有皮疹 真菌肺炎 长期应用抗生素 长期应用免疫抑制剂 恶性病化疗 念珠菌，曲霉菌 畏寒，高热，剧咳，白色粘冻样痰，咳血，胸膜炎症，呼吸困难 全身中毒症状 多脏器损害 四、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势 重症肺炎患儿临床上存在着不同的病因和病情发展过程。 我们归纳为以下三种状态，有时以某种为主，也可互相交叉、重叠发生，在危重症病例多为同时存在。 1．急诊状态：肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、 气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道反流、呼吸肌疲劳等。 此时处于潜在呼吸衰竭（impending respiratory failure）或临界呼吸衰竭（criticalrespiratory failure）状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。以急诊状态收入PICU患占 2/3。 婴儿气道高反应性的发生率逐年增加，且严重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早产史患儿、新生儿期遗留慢性肺疾患、胃食道反流、气道对各种物理化学刺激敏感，如吸入气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，甚至疼痛哭闹等均可诱发。 临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀。因均存在气道病变，加之气道窄，咳嗽能力弱，易呛奶，有时吸气音几乎消失，发生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态。严重者可发展为闭塞性毛细支气管炎（bronchiolitis obliterans）。这种急诊情况可以发生在家庭、急诊室、普通病房和ICU内，常需紧急气管插管辅助通气，因气道高反应性常呈反复发作，可持续数小时，也可