婴幼儿腹泻诊断与治疗.docVIP

婴幼儿腹泻的诊治要点 在我国，小儿腹泻病是居第2位的常见多发病。根据其发病原因分为感染性腹泻与非感染性腹泻两类。多发生在5岁以下，尤其是2岁以下的婴幼儿，感染性腹泻每年有两次发病高峰，夏季主要病原是埃希氏大肠杆菌与痢疾杆菌；秋季主要病原是轮状病毒。 ★ 病因 　　　 ◆(一)内在因素或易感因素　　1．小儿胃酸及各种消化酶分泌较少，胃酸酸度低，杀菌能力较弱。2．小儿生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，不易适应食物质和量的较大变化易发生消化功能紊乱。　　3．小儿免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较低，对感染的防御能力低。　4．婴儿时期各系统均未成熟，调节机能较差，容易发生水和电介质紊乱及酸中毒。 5．对食物的不耐受，非常常见的。也有先天性的酶缺乏，如一些孩子肠道缺乏一种乳糖酶，这个酶缺乏的时候也会导致腹泻。6．要提醒的是，如系生理性腹泻，多见于6个月以下的小儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，无呕吐，生长发育不受影响，添加辅食后大便即逐渐转为正常。　　 ◆(二)感染因素 　　1．肠道内感染，可由病毒、细菌、真菌、原虫等引起，病原体多随食物进入消化道，多见于人工喂养儿(1)病毒感染：病毒性腹泻中，有轮状病毒、星状病毒，杯状病毒等感染。 以人类轮状病毒感染为主，具有明显的季节性，发病高峰多在秋冬季节，故又称秋季腹泻。轮状病毒特别容易侵犯近端小肠粘膜绒毛上皮细胞，引起细胞变性与脱落。绒毛上皮细胞的病变，使刷状缘表面的双糖酶活性减少，双糖不能水解为单糖，反被肠道内细菌分解，产生有机酸，增加肠内渗透压，渗入大量水分，导致渗透性腹泻的发生。轮状病毒感染仅有肠绒毛破坏，故本病的粪便镜检阴性或仅有少量白细胞。多见于6-24个月的婴幼儿，起病急，一般无明显的中毒症状。大便水样或蛋花汤样，有少量粘液，无腥臭味。腹泻重者可出现脱水症状，病程5-7天，少数较长。大便镜检一般无异常发现，培养无致病菌生长；感染后1-3天取粪便的滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查，可发现轮状病毒，血清抗体一般在感染后3周上升。 诺如病毒（Norovirus或NV）是1968年在美国诺瓦克市被分离发现一组杯状病毒属病毒，先是称为小圆结构病毒，后称为诺瓦克样病毒，直到2002年8月才由第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒。由于该组病毒极易变异，此后在其他地区又相继发现并命名了多种类似病毒，统称为诺如病毒。分为基因Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组还可进一步分为基因型，3组分别有8个、17个和2个基因型。诺如病毒感染性强，以肠道传播为主，可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播。诺如病毒抗体没有显著的保护作用，尤其是没有长期免疫保护作用，极易造成反复感染。诺如病毒与在日本发现的札幌样病毒一起正式名称为札如病毒(Sapovirus,SV)，合称为人类杯状病毒。主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现（发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻）以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染:潜伏期24-48小时；50%以上发生呕吐；病程12-60小时；粪便、血常规检查无特殊发现；排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。 此外还有埃柯病毒、柯萨奇病毒、小圆病毒、脊髓灰质炎病毒、冠状病毒感染等。　　　(2)细菌和霉菌感染：能致腹泻的埃希氏大肠杆菌有致病性大肠杆菌（EPEC）、产毒性大肠杆菌（ETEC）和侵袭性大肠杆菌（EIEC）三种，近年国内外已有发现出血性大肠杆菌可引起出血性肠炎；痢疾杆菌属革兰氏阴性的志贺菌属，大便培养分为A、B、C、D四群，要根据临床治疗效果及抗菌药物敏感试验指导治疗方案，治疗时间要视情达1-3周（大便培养需二次以上转阴），少数地区仍需与和阿米巴痢疾鉴别；空肠弯曲菌可误诊为肠套叠；还要注意沙门氏菌属感染，特别是鼠伤寒杆菌；此外耶尔森肠炎杆菌与阑尾炎相似；流行季节警惕霍乱弧菌等。如果是长期应用广谱抗生素引起肠道菌群失调，还可能诱发金黄色葡萄球菌（大便海水样，可有伪膜排出，大便镜检有大量白细胞和成堆的革兰阳性球菌，培养为金葡菌生长）、白色念珠菌（有时可见豆腐渣样细块，大便镜检可见霉菌菌丝和芽孢，真菌培养阳性）、产气荚膜梭状芽孢杆菌、变形杆菌或绿脓杆菌肠炎；久用皮质激素等免疫抑制药物，易发生白色念珠菌肠炎。少数腹泻患儿的病原菌为亲水气单孢菌或克雷白菌等。细菌某些菌株产生肠毒素，而耐热的肠毒素通过激活鸟苷酸环化酶，而使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷(cGMP)，促使小肠分泌增加引起腹泻。而细菌侵袭肠粘膜的作用除排粘冻状大便或出血便外，亦可发生水泻。并可出现产生中毒症状。　　　(3)原虫感染