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冠心病规范化治疗 南阳医专一附院心内科 王立峰 2010-12-29 图 冠心病分型 稳定性心绞痛（含心脏X 综合征） UA/NSTEMI STEMI 无症状冠心病 急性冠脉综合征（ACS）的分类 . 慢性稳定性心绞痛 稳定性心绞痛的危险分层 ?危险分层依据： 1．临床评估：典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二～三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。 稳定性心绞痛的危险分层 2．负荷试验 1）运动心电图：运动早期出现阳性（ST 段压低1 mm）预示高危患者； 2）超声负荷试验：静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。 3）核素检查：运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者。 稳定性心绞痛的危险分层 3．左室功能进行危险分层：男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，5 年存活率心功能减退者58％。 稳定性心绞痛的危险分层 4．冠状动脉造影 冠状动脉造影是重要预后的预测指标。 资料显示12 年的存活率单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。 稳定性心绞痛危险分层 4．冠状动脉造影 ?为诊断及危险分层进行冠状动脉造影的适应证如下： （1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者。 （2）心电图运动试验、左心室射血分数等无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何。 （3）心脏停搏存活者。 （4）患者有严重的室性心律失常。 稳定性心绞痛危险分层 4．冠状动脉造影 （5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发。 （6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者。 （对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。） ?不推荐行冠状动脉造影： 严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。 稳定性心绞痛的治疗 一、药物治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，提高生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。 一、药物治疗 （一）改善预后的药物 1．阿司匹林 2．氯吡格雷 3．β 受体阻滞剂 4．调脂治疗 5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （二）减轻症状，改善生活质量的药物 1.β 受体阻滞剂 2.硝酸脂类 3.钙拮抗剂 4.其他：曲美他嗪、尼可地尔 一、药物治疗 （一）改善预后的药物 1．阿司匹林：随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 2．氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用 维持剂量为75 mg/d，1 次口服。 3．β 受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的β 受体阻滞剂。 一、药物治疗 （一）改善预后的药物 4．调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC 和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl）。高危或中危者接受降LDL-C 药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C 水平至少降低30%~40%。 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。 一、药物治疗 （一）改善预后的药物 5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益。 一、药物治疗 （二）减轻症状、改善缺血的药物