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第1次就诊（一般情况） 就诊时间：|_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日 一般情况记录 病例来源 □门诊 □住院 门诊号/住院号 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 性 别 □男 □女 出生日期 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 婚姻状况 □未婚 □已婚 民 族 职 业 身 高 |_|_|_|.|_|_|（cm） 体 重 |_|_|_|.|_|_|（Kg） 本次病程 |_|_|_|天 西医诊断： □膝骨性关节炎 □其它（注明） 中医证候诊断：□痛痹 □其它（注明） 苗医诊断： □冷骨风 □其它（注明） 现病史： 既往曾使用的治疗药物或治疗手段及治疗效果。□无 □有，若有，请说明： 治疗药物或手段 剂量 开始时间 结束时间 治疗效果 家族史： □无 □有，若有，请说明： 药物过敏史 □无 □有，若有，请说明： 合并疾病及用药：□无 □有，若有，请填写下表。 诊 断 诊断日期 用药名称 剂量 开始日期 结束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 观察医师签名 第1次就诊（病例入选判断） 就诊时间：|_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日 病例入选标准 1．符合膝骨性关节炎西医诊断标准，骨性关节炎放射学病情分级为0～Ⅲ级，VAS评分≥4者。 □是 □否 2．符合中医寒痹征候标准。 □是 □否 3．符合苗医冷骨风诊断标准。 □是 □否 4．疼痛发作3天以内。 □是 □否 5. 年龄38～65岁。 □是 □否 6. 受试者知情，并签署知情同意书。 □是 □否 根据临床试验方案中合格受试对象入选标准，受试者上述1-6项均为“是”，方可入选为本次临床试验的合格受试者。 病例排除标准 1．不符合膝骨性关节炎西医诊断标准者； □是 □否 2、不属于药物作用范围内病例； □是 □否 3、并发病影响到关节者，如牛皮癣 、梅毒性神经病、黄褐斑、代谢性骨病、急性创伤等； □是 □否 4、妊娠或哺乳期妇女； □是 □否 5．过敏体质，或对含本试验处方制剂相关药物有过敏史者； □是 □否 6．合并心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者； □是 □否 7．病情危重，难以对药物的有效性和安全性作出确切评价者； □是 □否 根据临床试验方案中合格受试对象入选标准，受试者上述1-7项均为“否”，方可入选为本次临床试验的合格受试者。 观察医师签名 第1次就诊（病例入选时） 就诊时间：|_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日 膝关节疼痛（VAS评分） 左膝： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 右膝： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 膝骨性关节炎症状分级量化评分 症状 左膝评分 右膝评分 分级量化评分 夜间卧床休息时疼痛或不适 0分：无 1分：偶有疼痛或不适 2分：时有疼痛 3分：频频疼痛 晨僵或起床后痛加重 0分：无 1分：有不适感，稍活动后消失 2分：有疼痛，稍活动后减轻 3分：疼痛明显，活动后不能减轻 行走时疼痛或不适 0分：无 1分：长途行走（≥1km）后出现 2分：短途行走（1km）后出现 3分：一行走就疼痛，行走后疼痛加重 从坐位站立时疼痛或不适 0分：无 1分：有轻度疼痛或不适 2分：疼痛或不适明显，但无需要帮助 3分：疼痛明显，需要帮助 最大行走距离（可以伴痛行走） 0分：无限制 1分：1km，但有限 2分：300m～1km 3分：300m 日常活动 0分：正常 1分：偶有困难 2分：时有困难 3分：不能 登