猪疾病紧急流行病学调查.docVIP

附件3： 猪病紧急流行病学调查表1 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1．场/户/养殖小区概况 名称 启用时间 场/户主姓名 电话 地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） 2．调查简要信息 调查原因 □畜主/村疫情报告员发现 □监测发现可疑病例 □其他 调查人员姓名 单位 调查日期 发现第一例可疑病例日期 报告日期 3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数） 畜种 存栏数 养殖 户数 已免疫苗种类 免疫程序 相关疫苗来源（厂家、批号） 最近一次 免疫时间 能繁母猪 后备母猪 仔猪 育肥猪 公猪 4．混养情况 混养类型 户 数 备 注 猪/羊 猪/牛 猪/牛/羊 5．疫病既往史 病名 发病日期 详细信息 二、现况调查 1．感染畜群情况 指 标 母猪 育肥猪 仔猪 其他 同群数* 发病数** 死亡数 扑杀数 感染/发病户数 *同群数是指与发病动物密切接触的动物数。 **发病数是指出现临床症状的动物数。 2．发病过程（可另加页） 自发现之日起 新发病数 新病死数 第1日 第2日 第3日 第4日 第5日 第6日 第7日 第8日 3. 周边野生动物感染死亡情况 种类 死亡数 发病数 4．病畜临床表现及剖检病变 □呆立流涎 □跛行 口颊/舌头有溃疡；□唇部 □舌面 □齿龈 □鼻镜 □蹄踵 □蹄叉 □乳房等部位出现水泡；□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹； □ 耳部、口鼻部、后躯及股内侧皮肤发红、淤血、出血斑、丘疹；□ 肾脏呈土黄色，表面可见针尖至小米粒大出血点斑；□ 皮下、扁桃体、心脏、膀胱、肝脏和肠道均可见出血点和出血斑； □ 呼吸道症状 其他症状： 过去两年是否有类似症状发病情况：□是 □否 根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？ 。 5.采样检测情况 样品类型 采样时间 采样人 送往地点 寄送方式 检测结果 水泡皮 咽喉拭子 口鼻拭子 心肌组织 肺脏 淋巴结 扁桃体 血样 其他 6．疫点地理特征 请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。 7．其他信息 如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上。 三、疫源追溯 追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。 可能来源途径调查 日期 详细信息 饲料和饮水 购买或引进家畜 本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场 家畜配种 放养 是否饲喂泔水 兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户 有外来交通车辆到过本场/户 与野生动物接触过 人员打猎/曾与野生动物接触 四、疫源追踪 对第一例病例发生前一个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售、调出的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。 可能事件调查 日期 详细信息 出售/赠送家畜 配种 参加展览/活动 放养 与野生动物接触过 饲养人员探亲/串门 兽医诊疗 五、控制措施 疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况） 受威胁区处置情况（存栏、免疫等情况） 填表人姓名： 联系电话： 填表单位（签章处）：