医学影像操作的.doc

Ⅱ 影像医学技能操作 一、影像科诊断报告书写 附录一：报告书写规范 一、X线诊断报告 二、CT或MRI诊断报告 附录二：质量评价标准 一、X线片平片质量评价标准 二、CT或 MR质量评价标准一、影像科诊断报告书写 （一）一般资料（表格式、逐项填写） 检查医院、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号（X线号、CT号、MRI号、DSA号）、检查日期（急诊记录到分钟）、报告日期（急诊记录到分钟）。 （二）检查名称、方法或技术 1. 检查名称：平片如胸部后前位、立位腹平片、颈椎正侧位等，胸部CT平扫、上腹部CT平扫与强化、脑血管CTA等，颅脑MRI平扫与增强、颅脑MRI平扫+MRA等 2. 检查方法或技术：主要是CT和MRI包括定位方式、扫描范围、扫描参数和序列、对比剂名称与剂量、注射速率、扫描方式和期限等 （三）医学影像学表现（X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等） 较全面的描述见附录同时具备以下三方面的内容： 临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明未见。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明见到或未见到见到者再加以必要的描述。 临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤种种正常变异的表现；成像的伪影的表现；难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在医学影像学诊断项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一无需讨论对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，讨论就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在医学影像学表现中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在医学影像学表现项下述及。 （四）医学影像学诊断1.正常或未见异常2.病变肯定，性质肯定3.病变肯定，性质不肯定以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 4可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为常变异或各种原因造成假象要说明5.需要病员回来补充检查，如补加增强扫描、加做MRI其它序列检查等等（五）书写报告与审核报告医师签名 如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在书写报告项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在审核报告医师项下签名。准备1.造影前10小时禁食水，检查前最后一餐食物易消化，24小时前停服铋剂或动力性药物。 2胸腹部透视：了解有无消化道梗阻、肠穿孔等急腹症，如有上述急腹症禁忌做造影或改服水溶性造影剂。 3造影剂：专用对比剂硫酸钡200～250g加水80～120ml，配成浓度为200%～250%钡液。用10～15ml温开水快速冲服产气剂，矮、胖体型者2g，瘦、高体型者3g，产气约200～300ml。 口含钡液15～20ml，听口令一次咽下，同时曝光。 1）检查咽、食道 ①站立右前斜位观察咽、食道上段、中下段、贲门； ②站立左前斜位观察食道全程； ③站立正位重点观察咽部。 2）检查胃、十二指肠 ①站立正位观察胃之形态、钡剂进入胃内及胃内潴留情况； ②仰卧水平位观察胃体后壁、大小弯等； ③仰卧右前斜位观察胃窦、胃体、大小弯、胃底部(充盈像)十二指肠球部(充气像)； ④仰卧左前斜位观察胃体上部、贲门、胃底部(充气像)； ⑤俯卧正位观察胃体前壁、大小弯、胃底部等； ⑥俯卧左后斜位(至右侧位) 观察胃底(充气像)、大小弯、胃窦、幽门、十二指肠各部充盈与通过情况(充盈像)； ⑦俯卧右后斜位观察胃底部(充盈像)、大小弯、胃窦、幽门、十二指肠球部； ⑧站立前后、右前斜、左前斜位观察胃体、胃窦、幽门通过情况，十二指肠球部充盈像及十二指肠环形态，胃、十二指肠蠕动、张力，并加压观察。 1.食道、胃气钡双对比像清晰、对比度良好，管腔扩张良好。 2双对比像达造影脏器表面的2/3或以上，腔壁线≤1mm厚。 3采集的图像应完整的包括咽、食道、胃、十二指肠各部，重点检查的脏器应有不同状态、不同体位、不同方向(位)的图像。 4被检查的部位要没有或尽可能少的重叠，双对比区钡剂涂布均匀、不过多凝聚、结块，钡液随体位可自由流动。 5在观察与图像采集过程中，要注意管腔的蠕动或收缩、扩张及造影剂通过等功能性改变，重点或特殊部位分别要有充盈及充气图像。 注： （1）以上内容和路径，只是原则性内容，其技