北京大学人民医院《的医疗知情同意书汇编》18.第十七章 眼科.doc

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编：王 杉 黎晓新 第十七章 眼科 1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 2、白内障人工晶体手术知情同意书 3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 6、黄斑裂孔修复术知情同意书 7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 8、角膜手术知情同意书 9、结膜手术知情同意书 10、泪道手术知情同意书 11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 12、青光眼手术知情同意书 13、视网膜脱离复位术知情同意书 14、眼外伤缝合术知情同意书 15、斜视矫正术知情同意书 16、上睑下垂矫正手术知情同意书 17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 第十七章 眼科 1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 北京大学人民医院 （早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 出生体重 矫正胎龄 吸氧时间 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变视网膜脱离是视网膜。如果不治疗，瞳孔闭、发性青光眼眼球萎缩。脱离的部位、范围周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。 手术潜在风险和对策 以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。 有些患儿可能需要多次手术治疗。 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、变性等因素2、白内障人工晶体手术知情同意书 北京大学人民医院 白内障人工晶状体手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 白内障/晶状体脱位/晶状体缺如，需要在 麻醉下进行 手术。 眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。 白内障即为晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。 白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状