医院感染管理质量考的核评价标准.doc

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准 普通病房 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 3．严格基础操作 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 不在病区内清点污染被服。 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放； 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 5．治疗室、换药室、注射室要求 分区明确，标志清楚； 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次。 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒； 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 6．一次性无菌医疗用品使用管理 一次性用品不得重复使用。 存放符合要求。 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。 现场检查，查看记录 重复使用的扣1分。 存放条件不符合要求扣1分。 科室管理不到位扣1分。 发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。 7．消毒药、械管理 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测 含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。 现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。 未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。 实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名； 查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次。 8．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。 抽查“标准预防”概念 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程