24825份住院病历问题分析.pdfVIP

军医 院管理杂 志 H0sDAdmin J Chin PLAA 20H08 Jan；15(… 1) ·23· n )L 24 825份住院病历问题分析 徐茂云，顾启明，魏 巍，刘留宾 (济南军区总医院质量管理科，济南 250031) 摘 要：为提高病历质量，强化管理措施，笔者随机抽查了某医院2003年l1月至2006年10月住院病历24 825份，甲级病案 率为95、82％，对影响病历质量的因素进行了分析，并针对存在的问题提出了相应的对策。 关键词：住院病历；质量管理；对策 中图分类号：R 197．32 文献标识码：A 文章编号：1008—9985(2008)01—0023—02 Problems and Countermeasures in 24 825 Inpatient Medical Records XU Mao—yun，GU Qi—ming，WE1 wei，LIU Liu—bin(Quality Control Section，Jinan General Hospital， Jinan Military Area Command，Jinan 25003 1) Abstract：To strengthen management and improve the qualities of medical records，24 825 medical records of inpa— tients in the hospital were checked from November，2003 to October，2006 and the excellent rate was 95．82％ ． Then the influence factors were analyzed and the countermeasures were put forward． Key words：inpatient medical record；quality management；countermeasure Hosp Admin J Chin PLA，2008，15(1)：23—24． 病历是医疗质量的载体，在医疗纠纷的处理中具 表1 2004--2006年病历质量 有法律效用，是医院管理的重要内容。为全面了解本 院病历质量的现状，为领导决策提供依据，质量管理科 内科 外科 年度 — — — — 台计 对3年来抽查的病案质量情况进行了统计分析。 病历数 甲级数 甲级率 病历数 甲级数 甲级率 1 材料与方法 1．1 材料来源 随机抽查了本院2003年11月至 2006年l0月出院病案，共计24 825份，占同期出院患 者的36．03％。 1．2 等级评定 以国家卫生部下发的《病历书写基本 及时占抽查病历的8．9％。有些医师对国家卫生部下 规范》和《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》 发的《病历书写基本规范》学习不够，病程记录间隔时 (第四版)等有关规定为依据，按照医院制定《病案质 间往往超过5天。有些医师机械地按照5天记录一 量检查实施细则》进行检查评定。 次，病情的发展变化记录不连续。二是随意性大。如 科室主任审签制度落实不好。在抽查的病历中，有 2 结果与分析 4．1％的病案无科室主任审签或别人代签、仿签。有的 按照军队三级甲等医院规定，甲级病案率应≥ 手术者既不书写手术记录，也不对别人写的记录进行 90％，不出现丙、丁级病案。医院抽查病历检测结果如 审签，难以保证质量 。 下：在随机抽查的24 825份病历中，甲级病案为23 788