戴显伟1(主胰管导管的桥式内引流术救治胰肠吻合口裂开).docVIP

·大会交流· 主胰管导管桥式内引流术救治胰肠吻合口裂开 戴显伟 徐进 卜献民 110004 沈阳，中国医科大学盛京医院肝胆胰肿瘤病房 【摘要】目的 探讨胰头十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开胰漏并引起腹腔大出血的外科治疗方法。方法 3例行胰头十二指肠切除术后发生胰肠吻合口破裂、严重胰漏伴腹腔大出血均再次手术治疗，术中借用主胰管置管并将胰液引流到临近的空肠袢内。结果 术后经支持治疗，持续腹腔冲洗，抑制胰酶分泌，治疗成功。结论 主胰管导管桥式内引流术，在胰头十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开胰漏导致的腹腔大出血抢救治疗中具有简单快捷有效的治疗效果，挽救了患者的生命，保存了胰腺功能，改善了术后生活质量。 【关键词】胰肠吻合口裂开；胰漏；腹腔出血；导管桥式内引流；腹腔冲洗 【中图法分类号】R657.7 【文献标识码】B 胰头十二指肠切除术是治疗壶腹周围肿瘤惟一可能治愈的方法。由于手术步骤多、时间长、难度大等术后并发症也多。在各种并发症中，术后出血和胰肠吻合口漏是两大致死性并发症，最要紧的是胰肠吻合口漏，可造成术后出血。预防术后胰漏一直是胰腺外科治疗的热点和难点。预防胰漏固然重要，但一旦出现胰肠吻合口裂开、胰漏并腹腔内大出血如何救治更迫在眉睫。笔者处理3例胰十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开、胰漏合并腹腔出血均获得成功，报道如下。 1临床资料 自1984年2月至2009年5月25年，笔者完成胰头十二指肠切除术900余例，术后发生胰肠吻合口裂开2例，帮助其他治疗组处理术后胰肠吻合口裂开1例，共3例。3例均发生严重的胰肠吻合口裂开、胰漏合并腹腔大出血，经过手术治疗均痊愈出院。无并发症发生。 1.1病倒介绍 例1：女性，64岁，诊断为胰头癌。在术后第2d出现高热，白细胞21 300/mm3，排除肺部感染等因素后，给于抗生素，抑制胰腺分泌，营养支持治疗。到第6d时出现腹腔引流管出血，出血量大，短时间出现休克，紧急手术治疗，术中发现胰肠吻合口完全断裂，胰腺断端坏死，胰液造成胃十二指肠动脉血管断端的腐蚀引起大出血。手术中先将胃十二指肠动脉根部用无损伤线缝合止血；重新放置胰管内引流管，再将胰腺断端坏死组织清除，丝线U字交锁缝扎胰腺断端；将引流管在腹腔内游离一段插入远侧空肠腔内。加用腹腔冲洗管。术后经支持治疗15日后顺利出院。 例2：女性，53岁,诊断为壶腹癌。术后前5d平稳，第6d从胆管外引流管引出大量新鲜血，很快出现休克，紧急手术治疗。术中发现胰腺断端出血，胰肠吻合口被凝血块涨破。拆开吻合口后，重新缝合胰腺断端止血，放置胰管内引流管。将空肠袢闭合后，将胰管内引流管另经空肠戳孔放入空肠袢中。胰腺断端附近加用腹腔冲洗管，术后恢复顺利18d顺利出院。 例3：女性，49岁，术前内镜活检病理诊断十二肠腺体重度异型增生恶变。行胰十二指肠切除术，术后第13d出现呕血和黑便。术后第15d自胆管引流管出血。第16d经步胃管引出新鲜血，血压下降脉率增快。急诊手术探查见胰肠吻合口后层大部分裂开，局部肠腔内充塞血凝块，脾静脉见一8mm长裂口出血。拆除吻合口缝线，用6-0 prolen线缝合脾野静脉裂口止血，主胰管重新置管桥式导管内引流，胰腺残端缝合，局部冲洗引流。术后治愈。 12处理方法 一旦发生术后胰肠吻合口裂开、胰漏合并腹腔内大出血应立即手术探查。沿原切口进入腹腔：①重点检查胰肠吻合处，查看吻合口是否裂开，查找出血部位。②果断拆除胰肠吻合口缝线。③清除空肠袢内血块和积血。④妥善控制出血部位，较大血管出血用结扎或无损伤线（6-0 prolene）缝合止血；胰腺断端出血用丝线“U”字缝合止血。⑤主胰管置导管桥式内引流。选择弹性较好的导管其一端插入主胰管内，妥善固定；导管的另一端插入邻近上段空肠内，该导管在上腹腔内游离一段象一段桥式导水管将胰液传导入空肠袢内（图 1，2）。保证此段导管顺畅无折曲。企图偿试胰腺消化道再吻合是不可能的。⑥原胰腺断端重新缝合防止出血和胰液渗漏。⑦拆开的空肠袢残端修剪后重新缝闭或用闭合器处理。⑧局部摆放引流管和冲流管，术后持续低流量冲流（1 500ml/24h）。 1.3 结果 3例行胰十二指肠切除术后胰空肠吻合口裂开、胰漏合并大出血，经紧急手术探查，止血、主胰管置导管桥式内引流、术区摆放引流管和冲洗管、术后持续冲洗、加强支持治疗，术后半月余顺利出院。随访18个月，没有胰管梗阻和脱落的迹象。患者没有糖尿病的发生。提示这样治疗仍然保留了胰腺的内分泌功能。 2讨论 2.1胰漏（pancreatic leakage，PL） PL是胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomyPD）后最常见的严重而棘手的并发症，其定义为术后3～10d开始每日腹腔引流出含有淀粉酶（＞1 000U/L）液体50ml以上或通过造影证实。其发生率为8%