病历书写规范培训及的准备病历解读.pptVIP

病历书写规范培训及病历准备解读 ;一、二等甲级医院评审结果;对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。再次评审结论只能为乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低或撤销医院级别，有违法违规行为的，依法进行相应处理 。; 目前各家医院都在投入巨大的人力财力，迎 接评审，可寻求到相关帮助及指导。据我们了解的情况合肥市绝没有真正的所谓“关系”能帮我们通过。医疗技术水平高不等于评审（考试）就好！ ;二、病历书写规范; 三、庐江县人民医院病历书写规范。（时间关系今天不讲，已打印成材料发到各科室，科室组织学习）。 ;四、二甲复审病历准备 ;1、标准技术病历准备 ;2、死亡病历、住院超过30天病历、疑难危重讨论病历或者多学科讨论病历准备： ;五、注意事项 ;4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真。 5、首页空白(医师填写部分)。 6、传染病漏报。 7、缺入院记录(包含转入记录)。 8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名。 9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一 。;10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。 11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。 12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）。 13、在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录 。 14、缺整页病历记录造成病历资料不完整 。 15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单）。;（二）病历中如果涉及到十四项医疗核心制度必须准确体现出来！;8.查对制度。 9.病历书写规范与管理制度。 10.医师交接班制度。 11.医疗技术准入制度。 12.手术分级管理制度 。 13.护理分级制度(13.医患沟通制度)。 14.临床输血管理制度。;（三）有些化验单可能需补、造！护理要求与病情是否一致！身份证，住址，电话，ICD-10编码等一些细节准确填写！ （四）病历中如果涉及到抗生素使用，要???合抗生素使用规定！不能出现越级使用！用最高级别抗生素要全科讨论，讨论就要有记录。 （五）各医技科室存有备份2012年6月份以来各临床科室的危急值（请各科派人去把涉及到你科病例抄回来），涉及到这些危急值的流程要完善，病历要重新梳理。现在开始所有病历均需规范书写。;(六)交班登记本上，病人有突发情况后，值班医生处置情况在病历上有无记录？请各科室认真准备梳理一下。 (七)P24页（核心条款）要求用病历证实需急会诊病人，能按要求去做，有关科室涉及到这方面的病历要准备！（病程记录、会诊单、医嘱、交班本要吻合！） (八)所准备的病历与交班本、各种讨论记录、各种规章制度要能形成完整的链条，环环相扣。比如说一个死亡病历，病历与交班本、死亡讨论本、科室疑难讨论本、会诊记录以及相关上报要求都要都吻合起来。 ; 谢谢！