人因事故分析基本理论与方法课件.ppt

人因事故分析的基本理论与方法 ;1 几项重要基本概念;;2 大规模复杂人—机系统运行控制特征及对人因的影响 ;; 该模型不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型，而是将这三种行为类型看成完成一个（或多个）任务时，人的不同的往复的认知层次。在系统正常运行时，人的活动属于技能型，他只对外界信息做浅层处理（即习惯性反应），即技能型水平活动，但容易分散注意力而产生“疏忽”行为，这是这一水平上的重要失误类型。当系统进入异常状态，操作人员注意到这种情况之后，他就会对这些异常信息进行处理，运用现成的规则去解决问题，这就是规则型水平，这一水平上的失误类型为规则型错误。如果发生的异常事故情景十分复杂、从前没有遭遇过，操作人员不得不运用所掌握的系统的基本知识去考虑造成异常工况的原因，并采取相应的措施，这就是知识型的问题解决过程，这一水平上的失误类型为知识型错误。该模型体现了人类认知的多层次性和由浅入深及往复循环的必然规律，并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论，较为客观地反映了人的失误的内在机理，有助于改进人-机界面和防范人的失误。 ;;3 大规模复杂人－机系统人因失误的分类与产生机制分析 ;;? ; 人误分类体系;4 诱发人因事故的主要因素 ①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素;5 人因失误模式与其根原因的关联性 ;;6 人因失误结构 ;7 人因事故成因模型 ;8 紧急情况下误判断与误操作实验研究及其数学模型 通过在紧急情况下人的误判断和误操作实验，得到了紧急情况下成年人的特征数据，进而建立了紧急情况下人的误判断与误操作数学模型。 对于改进人员培训和人机界面，提高预防与减少人因事故能力有着重要的理论意义和实际意义。 ;（1） 误判断模型为：r=0.3878/t+0.0060 r为误判断率，t为信息显示时间 （2）误操作模型为： R=0.019811/T2-0.095176/T+0.174007 R为误操作率，T为信息间隔时间　 （3）与国外数据比较无显著差异。;9 人因事故根原因分析方法 ;人因事故根原因分析方法 1）人因事故调查技术 ◇事故调查与资料收集 ◇事件时序图 ;2） 故障模式分析技术 人因失误的基本故障模式 ： a.不注意细节 b.判断错误 c.承诺的任务没有执行（完成） d.技能或知识不够 e.精神状态不适合完成工作任务;3） 屏障分析技术 屏障是防范事故发生的手段：实体保护，行 政管理防范。 防护屏障的失效，导致事故的发生。 屏障分析可找出防范体系的缺陷或漏洞，从 而提出有效的改进方案。 ;典型的屏障： ★物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；各类应急设备等 ★管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条例；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等 ;4）原因因素分析技术 a.原因因素图 ; b.原因因素分析 基本人因事故根原因因素 心理因素 生理因素 个体因素 环境条件因素 作业因素 运行规程因素 教育培训因素 通讯因素 管理因素 ;10 人因事故模式、影响与严重度分析 方法;逻辑框图 ;HUEMECA表格 事件名称： 部 门： 图 号： 制表人： 页 号： 审查人： 填表日期：;11 人因事故分类体系 ;12、人因事故定量评价方法 ;12.1 事故前人因事故评价技术 主要分析系统正常运行时，在维护、校验、测试等工作中由于人因失误而导致设备或系统处于的潜在失效状态。 ;(1)事故前