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腹腔镜联合胆道镜行胆道探查12例【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)联合胆道镜取石，治疗胆囊及胆总管结石的方法和效果。 方法 对12例患者术前常规B超或MRCP检查发现胆囊结石及胆总管结石后，12例先行LC，后行胆道镜探检取石。 结果 全组12例手术均获成功，无中转开腹及严重并发症。 结论 联合应用LC和胆道镜治疗胆囊结石和胆总管结石切实可行，具有创伤小、效果好、恢复快等优点，值得推广。 【关键词】 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；胆道探查 胆总管结石是我国常见的胆道疾病，随着胆囊结石发病率的上升，继发性胆总管结石发病率也越来越高，其治疗方式逐渐由传统的开腹手术转变为腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术。胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法，国内外尚有争议［1］。2011年1月至2011年12月，我们采用腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石12例，疗效确切，效果满意，现报告如下： 1 资料与方法  1.1 一般资料 12例中，男4例，女8例；年龄16～76岁，平均年龄42.1岁。术前均经B超检查。诊断为胆囊结石并胆总管结石10例；B超未能明确胆总管结石2例，其中血清总胆红素28.0～210.5 umol/L 9例，磁共振胆胰管成像(MRCP)检查发现胆总管结石11例。 1.2 探查方法 先在腹腔镜下行胆囊常规切除(标准四孔)，胆囊总管末端夹闭，近端暂不夹闭，采用逆行或顺行常规切除胆囊后，保留胆囊管1～1.5 cm左右，残端各缝一针用于牵引，形成一平面，用腔镜剪纵行剪开胆囊管少许，置入胆道镜。经胆囊管置入胆道镜，先检查肝总管，了解左右肝管分枝有无结石，再探查胆总管及乳头是否有结石，大小适宜的整块结石可用取石篮将其取出，较大结石取出后暂时放置入胆囊窝位置，术后将胆囊及较大结石用胆囊袋一并取出，嵌顿结石可将其夹碎后分块取出，泥沙样结石及碎屑通过加压注水将之冲出或冲入十二指肠内，检查胆总管内无结石及残留，观察十二指肠乳头肝胰壶腹部括约肌闭合良好，注水冲洗无阻力。如患者术前无黄疸，胆红素无异常增高，探查完毕，在距胆总管里0.5～1.0 cm 处上生物夹。如切开胆总管侧壁者，将胆囊管根部切断，其开口与胆总管侧壁间断缝合，术中根据情况，必要时放置“T”管，并置腹腔引流管。 2 结果  在腹腔镜下胆道镜直接取石11例，探查阴性，可能已自行排石1例，术中未行中转开腹，除1例置于T形管外，其余均未留置T形管。结石清除率100%，无胆漏。术后住院4～7 d，平均住院5 d。 3 讨论  3.1 本术式优点 ① 可使大部分具有胆总管探查指征者避免切开胆总管。传统方法切开胆总管探查具有一定的盲目性，其探查阴性率较高［2］。②对于腹腔镜操作熟练，术中常规置于胆道镜，操作简单，损伤少，安全可靠。对于胆总管探查指征者，采用经胆囊管行术中胆道镜胆道探查的方法，可保持胆总管的完整性，由于镜头与钝性平面，可避免弹道损伤，增加了手术安全性，不必担心远期胆管狭窄和缝线引起结石等并发症。③敏感性与特异性高，可确保取净结石。由于可在直视下全景观察胆总管及胆管腔，其准确性优于术中胆道造影。④术后恢复过程较开腹胆囊切除及胆总管切开探查明显缩短，缩短了住院时间，降低住院费用。⑤术中损伤少，术后穿刺口瘢痕不明显，术中常规不放置T管，达到术后恢复快，防止术后并发症。 3.2 适应证 原则上，有常规胆道镜探查指征者都可采用该法探查，但更适宜于以下病例:①有胆源性胰腺炎病史、既往有黄疸史或胆囊结石，胆总管直径大于1 cm。②胆囊内有多发小结石和胆囊管粗、短、直者。③胆总管继发性结石。 3.3 术中体会 使用腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查时，胆囊管的充分分离式操作成功的关键。要尽量接近与胆总管交汇处解剖，减少汇入胆总管的角度，便于胆道镜操作。腔镜分离式应注意胆囊管解剖的变异。由于分离钳或电凝钩较锐利，极易造成胆囊破裂或穿孔。因此，在置入胆道镜时应用生理盐水加压扩张胆道，以利于胆道镜的操作，若管壁弹性差，无法扩张至5～6 cm时，可纵向剪开胆囊管，延伸切开胆总管1～3 mm，扩大口径，以利于胆道镜通过。对于切一胆总管侧壁者，术后必须放置腹腔引流管，以减少胆囊窝积液，避免发生胆汁性腹膜炎。 参 考 文 献  ［1］ Lien HH，Huang CS, et al. Laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis.Lap Adv Surg Tech，2005,15: 298-302. ［2］ 刘金钢，赵海鹰. 术