HCAP李凡概要.ppt

居住在长期护理机构（护理院、护理之家）的人群。 血液透析的患者。 接受家庭或医院静脉治疗的患者。 近期刚出院的患者。 与医疗机构有密切接触的人群。 过去二十年，人们发现以上人群患肺炎后，病情重、死亡率高。与CAP不同。 医疗机构相关性肺炎（HCAP） 新的概念: 医疗机构相关性肺炎（HCAP） HCAP是指那些非住院的特殊人群所患的肺炎，这一人群数量大、病情多样化，可能是肺炎分类中最大的单一人群，与真正的CAP比较更类似住院患者，因为他们大多有基础病，如癌症、慢性肾病、心脏病、COPD、免疫抑制等。 肺炎分类 1、社区获得性肺炎（CAP） 2、医院获得性肺炎（HAP） 3、医疗机构相关性肺炎（HCAP） 4、呼吸机相关性肺炎（VAP） 发病机理 4.病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制。(II级) 5.气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，可能是VAP重要的发病机理。(III级) 6.口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定植，但其作用还有争议(II级)；不同危险性的人群中可能作用不同，随着自然史的延长和对HAP的处理，其作用逐渐降低。 （II级） 肺炎的分类和多重耐药菌感染的危险因素 应激性出血的预防、输血和血糖控制 已经发现2型组胺受体（H2）拮抗剂和制酸剂是ICU获得性HAP的独立危险因素。硫糖铝已被用于应激性出血的预防，因为这种药不降低胃内的酸度，也不明显增加胃的容量。在ARDS患者中进行的一项多中心VAP研究中，用硫糖铝和硫糖铝的疗程与VAP危险性升高有关。 应激性出血的预防、输血和血糖控制 多个研究发现使用同种异体的血制品是手术后感染以及手术后肺炎的危险因素，血液储存时间是影响感染危险性的另一个因素。 在一项前瞻性随机对照试验中，使用去除白细胞的红细胞输血，使术后感染的发生率降低，具体说就是接受结直肠手术的患者中肺炎的发生率降低。常规的红细胞输血应当采用严格的标准。去除白细胞的红细胞输血是否会进一步降低有危险因素的广大人群中肺炎的发生率仍有待明确。 应激性出血的预防、输血和血糖控制 高血糖、相对胰岛素缺乏或这两个方面可能直接或间接使危重患者出现并发症和预后不良的危险性升高。 van den Berghe等将外科重症监护病房的患者随机分组，分别接受强化胰岛素治疗使血糖水平维持在80-110 mg/dl之间，或者接受常规治疗。用强化胰岛素治疗治疗的一组死亡率降低（分别为4.6%和8%, p 0.04），持续在重症监护病房中5天以上的患者中差别更大（分别为10.6%和20.2%, p = 0.005）。与对照组相比，强化胰岛素治疗的患者中血流感染减少46%，需要透析的急性肾衰的发生率降低了41%，抗生素治疗的天数比较少，机械通气的时间和住ICU的时间明显比较短。虽然其他人群的VAP患者中可能不一定也有同样程度的受益，但积极治疗高血糖在理论上和临床上都有依据。 患者入院后48小时之内发生的肺炎，但有下列1项或以上的作为感染原因的多重耐药（MDR）危险因素 感染前90天内在急性护理机构住院≥2天 居住在护理之家或长期护理机构 感染前30天内曾应用抗生素治疗、化疗或伤口护理 在家庭或门诊行透析治疗 家庭输液治疗或家庭伤口护理 家庭成员有MDR感染 HCAP 患者入院后48小时之内发生的肺炎，不符合HCAP的标准 CAP 体内长期植入医疗设备（如长期留置导尿管，存在胃造瘘，长期留置鼻饲管等）; 存在肺部慢性进展性疾病（如慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张症等）; 处于酗酒和免疫抑制状态（如全身应用激素,接受免疫抑制治疗等）. HCAP 气管插管48小时之后发生的肺炎。 存在引起MDR感染HAP的高危因素。 存在MDR的HCAP或HAP危险因素。 VAP 患者入院后48小时之后发生的肺炎 存在引起MDR菌感染HAP的危险因素 感染90天之内曾应用抗生素治疗。 住院≥5天. 已知在社区或特殊医院单位有高频率抗生素耐药流行。 免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗。 存在引起MDR的HCAP危险因素。 HAP HCAP各亚组MDR危险因素 根据HCAP的定义可将HCAP病人分为NHAP病人、血液 透析病人、接受化疗病人等亚组。在HCAP所有的亚组中，NHAP是研究得比较透彻的。 Loeb等研究发现，增加每百名居民的护士比例和使用抗菌肥皂能明显减少MRSA感染。 E1．Solh等对入住Icu的75例严重NHAP研究发现，感染金黄色葡萄球菌者较CAP患者有更多比例的免疫功能 低下，而感染MDR—GNB者则无明显差别。 对52位患严重肺炎的老年病人的多因素分析显示先前使用抗生素治疗是感染MRSA的独