肝外胆管结石课件.ppt

简要病史 病员陈翠兰 ，女 ，63岁9月 ，因“发现血糖增高3年，腹痛1天，加重6小时”于2016-2-3入住内分泌科，入院时体温36.3，脉搏90次/分，呼吸21次分，血压 98/53mmHg。急性危重病容，神志清楚，精神萎靡，头面部见皮下淤血，心 率齐，未闻杂音。左上肢肌力稍差，四肢关节膨大畸形，双手掌指关节轻度背屈畸形。四肢肢端皮肤浅感觉减退。随机血糖20.5mmol/L、急诊头颅CT示：右侧额颞叶软化灶。入院诊断：① 2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；②腹痛、休克原因待查；③脑梗塞后 遗症；④类风湿性关节炎。予抗休克、抗感染、降血糖治疗并完善相关检查。2月4日腹部CT示：胆总管结石伴肝内外胆管扩张、结石性胆囊炎；双侧胸腔少量积液 简要病史 于2016-2-7转入我科治疗。转入诊断：1.胆总管结石伴肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸；2、慢性胆囊炎急发，胆囊结石；3、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；4、脑梗塞后遗症；5、肺部感染；6、类风湿性关节炎。专科体征：右上腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张。血常规示：白细胞计数19.09X10，中性粒细胞百分95.2%，红细胞计数2.87X10-12/L，血红蛋白浓度95.0g/L红细胞压积27.7%，血小板计数82.0X10^9/L；肝功示：谷草转氨酶154.3u/L；肾功示：葡萄糖18.73mmol/L。 转入后予普外科护理常规，禁饮食、补液、解痉、抗感染、营养支持、监控血糖、吸氧等对症治疗，完成术前检查。 ④预防逆行性感染T管、腹腔引流管的引流袋应保持在切口平面以下；胃管负压器应低于剑突水平；尿袋应低于耻骨联合水平。 2.指导病人正确进食： ①病人肠功能恢复后，拔出胃管，由无脂流质逐渐过度至低脂饮食。早期避免进食豆浆、牛奶、含糖较高的食物。 ②糖尿病饮食：定时、定量进食，宜少食多餐，每日4-5餐为宜；含淀粉高的食物，如米饭，面食，干豆（红豆、蚕豆等）应按计划食用，主食每天一般不超过250g为宜，建议粗细搭配；每日食用500g以上绿叶蔬菜，增加膳食纤维的摄入，补充微量元素；食用含糖量低的水果,如黄瓜、西红柿、柚子等，最好在两餐之间食用，避免饱餐后吃水果，以免引起餐后高血糖；炒菜用植物油，忌用动物油，采用清蒸、水煮、拌等方法。 潜在并发症：水、电解质平衡紊乱 护理目标：病人生命体征平稳，各种生化指标正常。 护理措施： 1.密切观察各引流管的量、色、质，准确记录24h出入量，为补液提供依据。 2.观察病人神志及生命体征的变化。 3.观察病人腹部体征，有无腹胀及尿储留现象。 4.遵医嘱静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。 5.协助医生及时准确地留取标本送检，并及时追踪结果。 潜在并发症：出血、胆瘘、感染 护理目标：病人并发症得到预防或被及时发现和处理。 护理措施 1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血，多发生与术后24-48小时内；胆管内出血，术后早期、后期均可发生；胆肠吻合术后早期可发生吻合口出血。 严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管引出大量血性液体超过100/h 、持续3h以上并伴有心率增快、血压波动，提示腹腔内出血；T管引出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，提示胆道出血。应及时汇报医生并协助处理。 ②改善和纠正凝血功能：遵医嘱以补充维生素K1。 2.胆瘘：病人如出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。护理措施为： ①引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外 ②维持水、电解质平衡。 ③防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料；予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。 3.感染： ①评估感染可能的来源：口腔、泌尿系、肺部、切口、引流管。 ②做好口腔护理，2-3次/日，预防口腔感染。 ③留置尿管期间，做好尿道口护理。根据病人病情，尽早拔出尿管。 ④病人生命体征平稳后，取半卧位；鼓励并协助病人翻身、拍背、排痰。 ⑤观察腹部体征，及时更换切口敷料。 ⑥做好各种引流管的护理，预防逆行感染。 ⑦监测生命体征，尤其是体温的变化。 ⑧根据医嘱合理使用抗生素。 附： T管引流护理 T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。 T管引流的目的 1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 4.经T管溶石或造影等 1、妥善固定??? 妥善固定T管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关键。在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将T管固定在腹壁上，同时绑腹带，以防T管脱出，但T管不可固定于床上，防止患者翻