超高龄患者腹腔镜胆囊切除术围手术期麻醉处理.doc

超高龄患者腹腔镜胆囊切除术围手术期麻醉处理【摘要】 目的 通过对超高龄患者(75岁)腹腔镜胆囊切除术(LC)术前准备以及麻醉手术期间呼吸与循环生理功能变化的观察，选择适合该类患者最佳术前治疗方案和麻醉方法。方法 86例患者前均给予改良极化液治疗，均采用气管内复合全麻下行LC，观察气管插管、CO2气腹前、后、进腹探查分离时几个阶段的脉搏氧饱和度(SPO2)呼吸末二氧化碳分压(pet CO2)、血压、心电图、平均动脉压(MAP)等参数，并抽取气腹前、气腹后5 min、10 min、30 min桡动脉血行血气分析。结果 86例患者均平稳度过麻醉手术关，7例术后苏醒延迟，3例拔管后出现呼吸抑制，围手术期心律失常发生率371%，与气腹后DBP、Paw、Pa CO2、Pet CO2明显增高，气腹前有显著差异。结论 高龄患者行LC术时呼吸循环功能变化更加剧烈，以吸入为主的静吸复合全麻身维持呼吸循环功能稳定和足够的通气量，患者苏醒快，术后恢复良好。同时术前保心、营养心肌、治疗呼吸系统疾病是减少并发症关键。强调预防和治疗术中高碳酸血症至关重要。 【关键词】 高龄;腹腔镜;复合麻醉 1 资料与方法 11 一般资料 本组是86例其中男32例，女54例，年龄75~89岁,平均834岁，术前ECG检查，均有一定程度的ST段改变，其中传导阻滞35例，早搏24例，心动过缓18例，合并有肺部疾病的有72例，既往有高血压、糖尿病等疾病73例。 12 术前准备 所有患者术前均改给予良极化液(10% GS500 ml+胰岛素8u+氯化钾10 ml+门冬氨酸钾镁10 ml)治疗至少3 d。同时，有临床症状者转入内科经营养心肌、扩冠等治疗好转后再行手术治疗呼吸道有炎症者抗炎治疗，同时治疗其他疾病，病情好转后再行手术。 13 麻醉方法 术前30 min肌内注射鲁米那钠01 g，阿托品05 mg或东莨菪碱03 mg,全部病例进入手术室前继续给予改良极化液静脉滴注，麻醉诱导：咪唑安定005~01 mg/kg、芬太尼2~5 μg/kg、维库溴铵08~01 mg/kg插管前静脉注射利多卡因15 mg/kg(有禁忌者不用)。术中分次给予小剂量维库溴铵加异氟醚吸入维持，以Exce1210麻醉机控制呼吸。 14 监测项目 以HewletHackard 24型监测插管前、气管插管时、术中CO2气腹前、后进腹探查时SPO2、PETCO2、SBO、MAP、ECG、气腹前后气道压paw,气腹压维持在12~15 kPa。 2 结果 21 全组病例均安全度过麻醉手术关，其中7例出现术后苏醒延迟，3例患者拔管后 再次生呼吸抑制，经拖下颌、人工通气后好转。 22 术中心律失常32均，发生率371%，以窦性心动过缓，室性早搏多见，尤其在插管、气腹后、探查胆囊时发生率达高峰。 3 讨论 由于气腹对呼吸、循环功能降低影响的特殊性，加之老年患者循环、呼吸系统储备功能降低，肝肾功能下降，对药物代谢缓慢，还往往并存有心血管、呼吸系统等疾病。给围手术期处理带来极大的风险，从本组病例来看，术前ECG检查均有不同程度异常。笔者认为，手术前必须对呼吸、循环等重要脏器功能做充分准备，使其保持在最佳功能状态，麻醉选择以气管插管全麻较为安全，既可保持呼吸道畅通充分供氧气，气管内全麻不但能有效地抑制各种不良反射，还可保持良好的通气，又能保持适当麻醉深度，解除人工气腹的不适，减轻膈肌上抬对呼吸的影响，同时为术中并发胆总管及周围组织损伤或出血无法控制需要手术时气管全麻更为主动。麻醉维持以吸入麻醉为主，因吸入麻醉药大部分以原形自肺排出，苏醒快，更适应高龄患者的麻醉。 本组血液动力学参数变化与国内外其他报道相似［1,2］,但心律失常比传统的开腹发生率高,尤其在插管,气腹等过程中发生率达高峰,分析原因:①老年患者心血管功能发生退化,对气腹后反应能力差有关。②气腹使腹腔压力,下腔静脉受压回流受阻,膈肌上抬可至心脏位置改变,加之气腹后CO2吸收入血,引起轻度酸血症。③老年患者迷走神经功能相对亢进,而胆道系统迷走神经丰富,分离,切除胆襄时易诱发心律失常。笔者术前应用改良式极化液，不仅可改善心肌细胞代谢,营养心肌,促进心肌摄取和代谢葡萄糖,使k+进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,改善心脏的正常收缩。同时也可提高心脏对手术和麻醉的耐性,改善心脏的舒张功能,提高红细胞sod的活性［3］,稳定内环境,减少心律失常的发生［4］。由于心脏与胆囊同受胸4~5节段脊神经支配,胆囊迷走神经丰富,牵拉胆囊的机械性刺激可产生迷走神经反射性冠脉痉挛及心功能抑制,常规量阿托品对迷走神经兴奋起一定轻度的抑制作用,但不足以有效地阻继迷走神经地反射。因此LC过程中要加强ECGBPHR