体外循环肺损伤保护措施的研究进展.docVIP

体外循环肺损伤保护措施的研究进展 刘俊 体外循环（CPB）技术于1953年始用于临床完成了第一例心内直视手术-房间隔缺损修补术，随着体外循环技术的进步和对其基础及临床研究的不断深入，心内直视手术的并发症及术后死亡率已明显下降,但肺损伤仍是体外循环后的常见并发症之一，临床可表现为从难以察觉的亚临床损伤到成人呼吸窘迫综合征(ARDS) (发生率约2% )[]。延长了患者住院时间，增加了患者住院期间费用及死亡率。多年来众多学者针对体外循环肺损伤的防治措施做了大量的研究，给临床工作带来了极大的益处。现就其防治措施进行综述。 一： 减轻全身炎性反应（SIRS） 1 体外循环装置更新 1.1 肝素化管道（HCCs） HCCs始用于上世纪60年代，最初应用主要为了减少肝素的用量，随后研究发现其还能减少CPB期间血小板的激活并于CPB后可存留更多有功能的血小板，HCCs内层表面具有生物相容性，可抑制中性粒细胞的激活，减少血小板的粘附及血浆蛋白于管道表面的吸附[]，另减少CD11的表达及白细胞中性粒细胞复合物的形成[]。Redmond JM[]等通过临床实验观察到HCCs能改善患者的氧合功能，降低肺血管的阻力，及改善患者CPB术后2小时的肺顺应性。但患者于ICU监护的时间及呼吸机辅助呼吸时间却没有区别。 1.2白细胞滤过器 鉴于研究表明白细胞的激活在体外循环SIRS过程中起了非常重要的作用，因此引起许多学者着力研究一种能去除CPB过程中过度激发的白细胞的装置（白细胞滤过器）。Theodoros E[]等对伴有COPD需CPB手术的患者于动脉插管处应用白细胞滤过器，发现患者在进入ICU时可明显减少中性粒细胞的数量，另滤过后中性粒细胞的数量与术前的数量基本相等，此解释为滤过器选择性地滤过激活的中性粒细胞，可减少呼吸指数（RI）、呼吸机辅助呼吸时间、ICU监护时间。由此认为可减轻术后早期肺再灌注损伤。 1.3 其他 在CPB中,采用膜式氧合器较鼓泡式氧合器更能减少补体激活及肺内中性粒细胞聚集等。另还有中性粒细胞抑制装置等设备的改进。 2 技术创新 2.1 超滤(UF) CPB开始前需要1-2L预充液预充循环管道，另有少量停搏液进入循环。由此而导致血液稀释，血液稀释使血浆白蛋白浓度下降并导致胶体渗透压下降，从而使毛细血管内呈低渗状态，促使水分移向组织间隙可导致肺水肿，降低肺顺应性及肺泡的氧合功能。应用超滤技术可滤除循环中过多的水分，超滤有传统及改良超滤等方式，改良超滤较传统超滤更为有效并能减少术后多种并发症的发生率。Alaa-Basiouni S[]等通过对小儿体外循环应用改良超滤法(MUF)的对照研究显示，MUF可立即提高肺的静态及动态顺应性，及改善患者氧合功能。而术后呼吸机辅助呼吸时间及ICU监护时间却没有统计学差别。UF可滤除CPB过程中产生的促炎性因子IL-6、IL-8、TNF-α等，Jia Li, MD[]等认为MUF可减少患者术后12小时内的氧耗（VO2），并增加氧的运输能力（DO2）即使在患者心功能下降的情况下。但UF对小分子炎性物质及有害物质滤除的效果仍有争议，另一种零平衡超滤（ZBUF）于此方面则有更优的效果[]，其仍处于研究阶段，并未达成共识。 2.2术中通气 术中采用5ml/kg低潮气量连续通气可降增加肺动态、静态顺应性及氧合指数（OI）]，而无通气组则微小肺不张发生率更多，肺水肿及肺顺应性较差，并肺部感染的几率增高。 近年研究提出了液体通气, 液体通气是用液体代替气体充盈气管、支气管树来完成氧气和二氧化碳的交换。其常用液体为全氟化合物, PFC是一种具有高氧和高二氧化碳溶解量的低张力、高密度的脂溶性液体,可减少肺损伤时中性粒细胞、巨噬细胞在肺内的聚集,减少它们释放的炎性细胞因子,可明显改善肺气体交换,增加肺的顺应性,有效减少肺内分流,提高PaO2 ,改善肺氧合[]。 2.3 术中温度选择 临床上对于正常体温的界定，不同的学者有不同的观点，由此导致至今仍未得出CPB最适温度。低温（28-30℃）可使IL-6、IL-8、TNF、P-选择素、弹性蛋白酶等浓度降低，但亦有研究表明深低温低流量灌注可减少肺泡表面活性物质及加重肺功能损害。I.Birdi[]等对CPB中应用低温、浅低温、正常温度三种温度研究，在肺损伤程度上并未发现有明显的差别。对循环温度的选择仍需进一步研究。 3 药物干预 3.1 糖皮质激素 糖皮质激素应用于CPB已超过40余年，但它的应用仍有不少的争议。激素可保护心肌细胞及肺泡细胞的完整性并可防止液体转移减少液体外渗[]。另有研究报道可减少内皮细胞粘附分子的表达及IL-6、IL-8、TNF-a的生成，增加抗炎细胞因子白介素( IL - 10)的合成,减轻由细胞因子介导的血管舒张,降低血管通透性,从而减轻全身炎症反应,