200例肾实质切开取石手术体会.docVIP

200例肾实质切开取石手术体会【摘要】 目的 探讨肾实质切开取石中的肾功能保护。方法 采用术中不阻断肾蒂，肾切开取石过程中采取挤压及全层一次缝合的方法，完成200例。结果 200例均顺利完成，术中出血不多，术后复查肾功能无变化。结论 该技术操作简单，出血少，适用于基层医院开展。 【关键词】 肾实质切开取石；肾缺血；肾功能 肾结石是泌尿外科常见病。目前经皮肾镜碎石术是比较流行的微创治疗方式。但在基层医院由于设备及技术限制，大部分不能独立开展。肾实质切开取石仍是基层医院的主要手术方式。肾实质切开取石存在两个关键：1.出血量的控制；2.肾功能的保护。我院自行设计了一种手术方式，术中不阻断肾蒂，而且操作简单，术中出血不多，术后无肾功能损害，效果良好。总结我院1996-2010年来适使用该技术做的200例手术，报告如下：1 一般资料 200例肾结石，其中肾盂结石120例（均为肾内型肾盂），肾盏结石50例，肾盂合并肾盏结石30例。单发结石160例，多发结石40例。男性120例，女性80例。年龄28-62岁，平均47岁。结石大小2.0-6.5厘米，平均3.5厘米。2 手术方法 患者取12肋或11肋间切口，常规显露肾脏，肾脏切口选择遵循下述原则：①尽量在肾无血管区；②选择距结石最近的地方；③选择肾皮质最薄的区域。在切开前用注射器试穿以确定结石位置，之后电刀由浅渐深缓慢分层切开1-1.5厘米。如果由于出血电刀无法操作，可用刀向结石方向切开深层的肾皮质，至触到结石。操作手伸进食指分离结石周围。由于食指对肾切口的压迫，在分离结石时，肾切口并无出血。如果结石较大或成鹿角形状，手指分离结石困难，可向结石长轴远端延长肾切口。食指继续分离结石，切口余部用纱条填塞压迫止血。将结石大部分分开后用止血钳或取石钳适当力量夹住结石，注意此时力量不要过大，防止将结石夹碎，先向四周摇晃结石，之后取出。在取石过程中若有出血，不必处理，只管专心取石。取出结石后，用导尿管冲洗残腔，冲洗过程中，用手将肾切口两缘向中间挤压以减少出血。不必安放双J管，1号可吸收线8字全层缝合肾脏切口，一层即可。常规关闭切口。3 结 果 手术时间90-120分钟，平均110分钟。出血量50-300毫升，平均150毫升。术后血尿时间1-4天，平均2天，均无输血。肾功能复查较术前无变化，无尿漏发生。结石残留3例，占1.5%。4 分析讨论 按传统方法，肾实质切开取石过程中需阻断肾蒂，同时还需在肾周置冰屑，这样既操作复杂，而且术后都有不同程度的肾损害［1］。如果时间操作较长，中途还需放松肾蒂阻断，这样出血量也并不少［2］。本操作简单，术中无肾缺血发生，不用阻断肾蒂及肾切口一次性缝合，又明显缩短了手术时间，有明显的优越性。 肾结石是尿石症的一种，多在炎热的夏天形成。因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多。维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。肾结石多数位于肾盂肾盏内［1］，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观，肾结石大多与脊柱相重迭。肾盂造影可显示结石的确切部位，了解肾盂积水和肾功能情况。造影还能发现少数平片不能发现的阴性结石，表现为边缘光滑的充盈缺损。阳性结石的密度与造影剂相近，易被遮盖，可造成漏诊或误诊，故诊断时一定要与平片对照。临床表现个别差异很大，决定于结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度、有无梗阻感染以及肾实质病理损害的程度。轻者可以完全没有症状，严重的可发生无尿、肾功能衰竭而死亡［2］。 传统方法大多使用手术治疗是治疗感染性肾结石的重要措施，应劝病人尽早手术。但手术治疗是有其适应症的，术后结石复发率高，甚至失去肾功能。而从2003年，微创治疗开始兴起，可以让患者行微创经皮肾穿刺钬激光碎石技术治疗，先进行气管插管全麻，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后取平俯卧位，术中采用B超定位，如肾积水明显可不定位，选择第十一、十二肋间向下、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部（UPJ）。以18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功后，导入斑马导丝，以F8筋膜扩张器开始，扩张至F14或F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。以STORZ F9输尿管硬镜经通道进入