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淮北市工伤职工伤残津贴及护理费领取资格认证表 保险编号 姓 名 照 片 性 别 工伤时间 认定时间 伤残等级 护理等级 是否老工伤 身份证号 联 系 人 联系电话 户口所在地 现居住地址 享受待遇项目 1、□伤残津贴 2、□护理费 是否退休 单位名称 单 位 意 见 （单位公章） 经办人： 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （单位公章） 经办人： 年 月 日 说明： 1、此表一式三份，单位、主管部门、工伤保险经办机构各一份；2、此表不得涂改；3、此表请按规定时间报送，逾期不报将停发相关待遇。4、身份证复印件、户口本复印件符在表后。 淮北市工伤保险工亡供养亲属资格认证表 保险编号 姓 名 性别 身份证号 联系人 联系电话 工亡时间 是否老工伤 单位名称 供 养 亲 属 信 息 序号 供养亲属编号 姓名 性别 身份证号 供养关系 户口所在地 现居住地址 1 2 3 4 5 单位意见 （单位公章） 年 月 日 主管部门意见 （单位公章） 年 月 日 说明：1、此表一式三份，单位、主管部门、工伤保险经办机构各一份；2、此表不得涂改；3、此表请按规定时间报送，逾期不报将停发相关待遇。4、身份证复印件、户口本复印件、照片符在表后。