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重庆市餐饮娱乐服务业 排放污染物许可证申报表 填报时间： 年 月 日 基 本 情 况 单位名称 （盖章） 单位地址 邮政编码 法 定 代表人 联 系 人 联系电话 工商执照审批 部门 审批时间 营业执照号 经营类别 (划√) □中餐 □西餐 □火(汤)锅 □茶楼 □娱乐厅 □洗浴 □宾馆 □医院 □其它 营业面积（m2） 餐位(床位)数 营业时间 天/年 锅炉型号及蒸吨 排气筒高度（m） 小时/天 使用燃料 名称 燃料使用量(kg/a或m3/a) 废气治理设施 名称 炉灶数（个） 废水治理设施 名称 废水治理设施处理能力 月用水量（m3） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 污水排放 用水量（m3/a） 污水排放量（m3/a） 排放去向 污染物名称 排放浓度（mg/l） 年排放量（kg） 废气排放 废气排放量（m3/a） 污染物名称 油烟 二氧化硫 烟尘 油烟净化设施最低去除率（%） 烟气黑度 排放浓度 （mg/ m3） 年排放量（kg） 噪声 排放 排放最大值（分贝） 昼 间 排放时段 昼 间 夜 间 夜 间 固废 名称 产生量（t/a） 处置量（t/a） 处置方式、去向