药品经营许可证申请审查表..docVIP

药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、 申办人完成筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、 内容填写应准确、完整、不得涂改。 3、 报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况。 4、 申请书后附以下内容： （1）、工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书。 （2）、从业人员的学历、执业药师证、职称证等证件复印件，身份证复印件，个人简历。 （3）、企业的方位图及平面布局图。 （4）、房屋的租赁合同或房产证复印件。 （5）、所提交材料真实性的自我保证申明。 5、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 注册地址 ? 经营范围 ? ? 经营方式? ? 仓库地址 ? 法定代表人 ? 职务 ? 技术职称 ? 企业负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量管理部门负责人 ? 从事药品质量管理工儿年限 ? 执业药师/技术职称 ? 联系人 ? 电话 ? 邮政编码 ? 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） ? ? 配备总量 ? 购进记录用 ? 入库验收用 ? 销售记录用 ? 出库复核用 ? 现场验收记录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 检查情况及结论 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 检查组长签字： 日期： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自 年 月 日 ? 至 年 月 日 ? ? 发证部门审批意见 审查意见 ? ? ? 经办人： 年 月 日 审核意见 ? ? ? ? ? 负责人： 年 月 日 审批意见 ? ? ? ? ? 审 批： 年 月 日（公章） 许可的内 容 、 事项 企业名称 ? 注册地址 ? 企业法定代表人（负责人） ? 质量负责人 ? 经营方式 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 许可证编号 ? 许可证有效期 ?