XXXX市（县、区）工伤人员辅助器具使用申请审批表.docVIP

XXXX市（县、区）工伤人员辅助器具使用申请审批表 审批号： 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号码 　 参保单位 　 单位编号 　 工伤个人编号 　 受伤时间 　 是否工伤认定 　 工伤认定时间 　 工伤诊断 　 受伤部位 　 申请理由： 　 　 　 申请人： 　 　 　 　 　 　 年 月 日 主要病情介绍和专家会诊结论： 　 　 　 　 　 会诊专家签名： 　 　 主任医师： 记录员： 　 副主任医师： 　 　 　 　 年 月 日 患者或家属意见： 　 　 　 　 　 患者或家属签名： 　 　 　 　 　 年 月 日 定点医疗机构医务科意见： 　 　 　 （盖 章） 　 　 　 　 　 年 月 日 社会保险经办机构意见： 　 　 　 　 　 （盖 章） 　 　 　 　 　 年 月 日 　 附件3 XXXX市（县、区）工伤人员转诊转院申请审批表 住院号： 审批号： 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号码 　 参保单位 　 单位编号 　 工伤个人编号 　 受伤时间 　 是否工伤认定 　 工伤认定时间 　 就诊科别 　 就诊时间 　 工伤诊断 　 申请转院理由： 　 申请人： 　 　 　 　 　 　 年 月 日 主要病情介绍和专家会诊结论： 　 　 　 会诊专家签名： 　 　 主任医师： 记录员： 　 副主任医师： 　 　 　 　 年 月 日 患者或家属意见： 　 　 　 患者或家属签名： 　 　 　 　 　 年 月 日 定点医疗机构医务科意见： 　 　 　 （盖 章） 　 　 　 　 　 年 月 日 社会保险经办机构意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 批准医疗时间段： 附件4 XXXX市（县、区)工伤人员旧伤复发、康复治疗 延长治疗期申请审批表 住院号： 审批号： 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号码 　 参保单位 　 单位工伤编号 　 　 工伤个人编号 　 受伤时间 　 是否工伤认定 　 工伤认定时间 　 原工伤诊断 　 就诊医院 　 病情情况及申请理由： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人： 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 患者或家属意见： 　 　 　 　 　 患者或家属签名： 　 　 　 　 　 年 月 日 社会保险经办机构意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 批准医疗时间段： 附件5 附表：辅助器具使用产品情况说明表 申请器具产品名称 所需金额 出产产家 使用年限 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 辅助器具经销机构或推进产家意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 盖章 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 附件6 福绵管理区职工因工伤残（死亡）待遇申请表 申报单位： 申报单位编码： 申报日期： 姓名 　 性别 　 出生年月 　 个人编码 　 工种 　 邮编 　 家庭住址 　 身份证号 　 工伤认定书文号 　 劳动能力鉴定书文号 　 工伤认定时间 　 伤残等级 　 鉴定时间 　 工伤入院时间 　 住院天数 　 医疗终结时间 　 门诊票据张数 　 门诊费用总额 　 住院票据张数 　 住