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关于申请山东省省级创业投资引导基金参股投资的 可行性研究报告 （2017年版范本） 申请单位：XXXX创业投资公司 申请时间：X年X月X日 申请单位法人：XXX 联系人：XXX 联系电话：XXX 关于申请山东省省级创业投资引导基金 参股合作创投企业的可行性研究报告 山东省省级创业投资引导基金理事会： 根据国家发展改革委等十部委《创业投资企业管理暂行办法》、《山东省省级创业投资引导基金管理暂行办法》等文件规定，为申请山东省省级创业投资引导基金参股投资，更好地为山东省高新技术企业及中小企业发展提供资本支持和管理服务，现提交本单位申请参股投资的可行性研究报告，请审阅。 申请单位承诺书（附表1）、引导基金参股合作投资机构申请表（附表2）； 一、合作创业投资企业基本情况 1.历史沿革、重大事件及公司简介。 2.创业投资主管部门的备案通知及年检合格证明（省外及境外投资机构不需提供）。 3.高级管理人员的相关材料（法定代表人简表（附表3）、高级管理人员简表（附表4）、身份证复印件、相关证书复印件等）。 4.创业投资业绩相关证明材料（已投资项目的基本情况、投资回报、项目投资后的增值服务）。 5.创业投资企业的营业执照副本复印件及历次验资报告。 6. 创业投资企业银行资信证明或企业信誉等级证明。 7.创业投资企业2014-2016年度审计报告及一期财务报表（如新设企业请提供主申请人资料）。 8.创业投资企业有关诉讼、对外担保、或有事项的说明。 9.其它需要说明的事项。 二、参股创业投资企业的执行方案 1.论证引导基金参股的可行性及重要意义。 2.主要内容： (1)创投公司基本情况（企业名称、注册地址、经营范围、注册资本、发起股东等）。 (2)股权结构及出资人情况介绍（附法定代表人简表）；该创投企业的出资人为企业法人的，要提供其营业执照副本复印件、承诺出资文件；出资人为自然人的，要提供其身份证复印件、资金来源情况介绍（保证其资金来源合法）、承诺出资文件。 (3)主要的投资地域、投资领域，公司创业投资业务的市场分析。 (4)储备的拟投资企业情况（经筛选考察有投资意向的高新技术企业及中小企业，包括该企业的名称、地址、资本规模、股权结构、所获荣誉、业务情况、经营状况、市场前景等）。 (5)组织形式（董事会、监事会、经理层情况，部门设置情况，各部门专业人员配置情况等，附高级管理人员简表）。 (6)公司内部管理制度和风险控制制度。 (7)资金募集说明书（募集原则、募集方式、资金到位计划等）。 (8)省内投资运作比较成熟的备案创业投资企业，申请省级引导基金增资扩股的，主申请人需提供其他股东介绍，并需承诺不先于省级引导基金退出。 3.关于省级引导基金的有关约定 (1)确保引导基金的股东权利得以实现； (2)确保引导基金的资产安全和收益水平，并提出有关保障措施； (3)拟申请省级引导基金的参股期限及双方均认可的收益水平； (4)上述引导基金权益应在《出资协议》和《公司章程》中予以明确。 4.市政府或高新区管委会等引导基金或资本平台同意参股投资的有关证明，并需承诺不会先于省级引导基金退出（省外及境外投资机构不需提供）。 5.创投公司的公司章程，或拟设立创投企业的公司章程（草案）。 合作创业投资企业及主申请人 单位：（公章） 年 月 日 附表1 山东省省级创业投资引导基金 参股创投企业申请单位承诺书 山东省省级创业投资引导基金理事会办公室： 本单位已了解山东省省级创业投资引导基金（以下简称：引导基金）的相关政策、规定及项目申报要求，现向理事会办公室申报本年度引导基金参股创投企业项目。本单位已认真准备了引导基金参股创投企业项目申报材料，并对本次申报郑重承诺如下： 本单位所提交的申报材料为本单位独立编写，无委托其他机构代编写行为； 二、本单位所提交的申报材料相关内容完整、真实、准确，无欺瞒和作假行为； 三、在申报过程中，本单位将积极配合理事会办公室组织的相关尽职调查和评审工作。 如违反上述承诺，本单位愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 日期： 附表2： 山东省省级创投引导基金参股创投企业申请表 申请单位名称 通信地址 邮编 联系人 职务 电话 创业投资企业名称 实缴出资额（万元） 注册时间 拟设创业投资企业名称 拟出资额（万元） 申请单位出资额（万元） 申请引导基金金额（万元） 目前已确认的出资人及金额（万元） 管理团队核心成员和职务 管理团队以往投资业绩 以往投资初创期科技型中小企业数 以往投资初创期科技型中小企业金额（万元） 以往上市、转让退出和获再融资企业数 投资方向、阶段、地域