深静脉穿刺置管术 颜琳.ppt

穿刺前的准备 操作者的准备 穿刺场所的准备 病人的准备 血管的选择 穿刺点的选择 导管的选择 病人的准备 心理护理：紧张会使血管收缩，给置管带 来障碍。做好心理护理，获得病人的配合 签署有创治疗协议：既尊重病人的知情权、选择权，也增强医护人员的自我保护意识。 穿刺部位的准备：清洗穿刺部位的皮肤，必要时剔除体毛 配合：及时进行必要的血液指标的检查，穿刺时体位的配合。若病儿哭吵,可使用镇静剂,在安静状态下有利于穿刺和送管. 操作者的准备 熟练掌握穿刺流程 强化无菌观念 明确本技术的适应症及禁忌症 了解解剖结构 评估患者 培养良好的心理素质 医护保持良好的协作 做好病人的宣教工作 血管的选择 1 颈内静脉：先右后左 2 锁骨下静脉： 3 腹股沟静脉：先右后左 4 经外周静脉：贵要静脉、颈外静脉 穿 刺 方 法 按穿刺针和导管置入方法分： 导管经导丝置入法 B超引导下置入术 静脉切开PICC导管置入术 穿 刺 前 操 作 局部麻醉：必要时在穿刺点略下方进行局部麻醉（局麻膏、局麻贴）血管中层由肌肉构成。神经纤维控制舒张收缩。针刺引起的疼痛，可产生肌肉运动，对穿刺造成影响。局麻药可阻滞神经冲动，达到皮层的麻醉作用。 建立无菌区： 戴手套，穿无菌衣 穿刺点的消毒 （顺逆时针消毒法） 范 围10cm×10cm更换冲洗手套， 铺治疗巾，建立穿刺无菌操作面 锁骨下静脉特点1-2 锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。 锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。 锁骨下静脉特点3-4 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。 1 前方:锁骨 2 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧） 3 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一 肋和前斜角肌之间。 锁骨下静脉解剖 操作步骤 1消毒 2铺巾 3局麻 4穿刺 5扩张 6置管 7缝扎 8固定 1.穿刺置管路的发展 锁骨上进路发展 锁骨与胸锁乳突肌外缘 夹角处 锁骨与胸锁乳突后缘夹角 等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处 右锁骨上缘中、内1/3交点 改进锁上进路锁骨中点 外侧0.5 ~ 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘与 锁骨上缘交点外0.5 ~ 1cm处 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势 进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%） 不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°- 15°) 针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶 在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔， 减少了相关并发症 锁骨上进路锁骨下静脉置管建议 根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~ 15 ° 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节 穿刺置管路的发展 锁骨下进路发展 锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中点外侧0.5～1cm， 锁骨下1 ～2cm。 2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作 首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统： 肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm 进针方向： ▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结 锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作 穿刺技巧