甲状腺瘤查房.ppt

甲状腺腺瘤的教学查房 曲靖市第一人民医院微创腹部外科 张艳花 2013年03月26日  人员介绍 主持：刘琴护士长 查房护士：实习生黎锦 指导教师：主管护师张艳花 责任护士：陈婉 查房目的：熟练掌握甲状腺疾病的病情观察要 点，术、前后护理措施及健康宣教内容。 查房提纲 查房人员简介 患者病情汇报 护理诊断 护理措施 健康教育 甲状腺疾病概述 病因、临床表现 辅助检查、诊断、治疗 病情汇报 姓名 王梅芳 性 别 女 床 号 8 床 年 龄 45岁 职 业 工人 民 族 汉族 婚 姻 已婚 家庭住址 沾益县百货公司 入院时间 2013年03月19日 主诉：因“发现左颈部包块三天”。 现病史：患者三天前无明显诱因发现左侧颈部有一包块，发现时包块大小约2.0×1.0cm，可随吞咽上下移动，偶感吞咽次数增多，无疼痛，无多饮，无多食，无多尿，无低热，无盗汗，无手足颤动，无心悸，无脾气暴躁，无消瘦。在当地医院诊治，其建议转上级医院行手术治疗。目前包块大小约2.0×1.0cm；患者无畏寒，发热， 无多饮，无多食，无多尿，无低热，无盗汗，无手足颤动，无胸闷及呼吸困难；无心悸等，患者于今日到我院就诊，门诊以“左侧甲状腺包块性质待查”收入我院我科，患者自发病以来饮食可，睡眠可，二便正常，精神稍差，体重无明显改变。 既往史：患者平素体健。患者20年前做过“痔疮”手术；否认外伤，否认其它手术史；否认“高血压，糖尿病”等病史。否认结核，肝炎等传染病史。否认药物食物过敏史。否认输血史。否认性病冶游史。 个人史： 出生于原籍，未到过疫源区。无烟酒及其他嗜好。 体格检查 体温 37℃ 脉搏 77次/分 呼吸 19次/分 血压 130/90mmHg 一般清况 发育正常，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜正常，浅表淋巴结无肿大。 专科情况：颈部对称气管无明显偏斜，未见颈静脉怒张；左颈部可触及一大小约 2.0x 1.0cm的包块，该包块可随吞咽上下移动，包块表面光滑，质地中等；包块与周围组织界限不清楚，移动度差，包块压痛明显，未闻及包块有血管杂音；右侧甲状腺触诊未发现明显异常。 辅助检查 03月19日胸部DR：心肺未见明显异常。 03月19日心电图：窦性心律，正常心电图。 03月20日甲状腺彩超：甲状腺右侧叶内低回声，甲状腺左侧叶内混合回声。 03月20日腹部彩超：脂肪肝。 03月20日心脏彩超：三尖瓣少量反流，左心功能未见异常。 辅助检查 03月20日甲状腺CT：甲状腺左叶结节状病变，多考虑腺瘤。 实验室检查：甲功，血细胞分析，凝血检验，必检3项及乙肝两对半检查均正常。 3月19日血生化：甘油三3.26mmol/L（0.56-1.87）、总胆固醇5.94mmol/L（3.1-5.7）、载脂蛋白1.27g/L（0.6-1.17）、脂蛋白36.1gm/L（30）。 03月21日术中冰冻病理诊断：双侧结节性甲状腺肿。 03月24日病理诊断：双侧结节性甲状腺肿。 初步诊断：1、双侧甲状腺包块性质待查。 术后诊断：双侧结节性甲状腺肿。 治疗计划：1、完善相关检查、择期手术治疗； 2、对症支持治疗； 3、积极预防并发症的发生； 4、请示上及医师指导治疗。 小结 患者王梅芳 ，女，45岁，因“发现左颈部包块三天”入院。初步诊断：1、双侧甲状腺包块性质待查。经积极完善术前准备，于2013年03月22日患者于16:00入手术室