如何做好病历质控教材.doc

如何做好病历质控 病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。 医疗缺陷的分级标准： A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。 B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。 C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。 D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。 医疗缺陷的分级： 1级：（优）0-5轻度缺陷。 2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。 3级：（中））