2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用.docxVIP

2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用袁耀宗，杨云生，吴开春2012年3月，《中华消化杂志》邀请了国内消化领域的部分专家共聚上海，探讨了上消化道出血诊疗中的热点问题、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）的药理特性及最佳治疗方案，现将主要内容报道如下。1 关于2012年《溃疡出血患者处理指南》的讨论2012年2月7日，美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）颁布了《溃疡出血患者处理指南》（以下简称《指南》），该《指南》就一些临床实际问题进行了论述，提供了递进式（step-wise）的推荐意见，具有较高的临床指导价值1。《指南》要点如下。1.1初始评估与危险分层：1.1.1输血目标应使患者Hb≥70 g/L，对于临床证据显示血管内容量不足或有共存疾病（如冠状动脉性心脏病）的患者，其Hb的目标值应更高（有条件者推荐）。1.1.2应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施（强烈推荐）。1.1.3以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮6.5 mmol/L、Hb男性≥130 g/L（女性≥120 g/L）、收缩压≥110 mm Hg（1mmHg=o.133 kPa）、脉率100次/min，无黑便、晕厥、心力衰竭和肝病等表现或共存疾病，这些患者需要干预治疗的可能性1%（有条件推荐）。1.2内镜检查前药物治疗：1.2.1内镜检查前30 min可考虑静脉输注红霉素250 mg，以提高诊断率，减少内镜复查，但红霉素并不能改善临床转归（有条件推荐）。1.2.2内镜检查前静脉使用PPI（如静脉推注80 mg后进行8 mg/h输注）可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例，但不能改善临床转归。如进一步出血、外科手术或死亡（有条件推荐）。1.3洗胃：上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃（有条件推荐）。1.4临床检查：有较高危临床特征（如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在入院12 h内接受内镜检查，有可能改善临床转归（有条件推荐）。1.5内镜治疗：1.5.1溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐）。1.5.2有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐）。1.5.3不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用（强烈推荐）。1.5.4建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低病死率（强烈推荐）。1.6内镜检查后的药物治疗：1.6.1有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静脉推注80 mg后，8 mg/h连续输注72 h（强烈推荐）。1.6.2有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准PPI疗法。如每日1次口服PPI（强烈推荐）。1.7复查内镜：内镜止血24 h内不推荐常规行内镜复查（有条件推荐）。如果在行2次内镜治疗后患者发生再出血，建议使用手术或介入治疗（有条件推荐）。应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗（强烈推荐）。1.8住院治疗：内镜检查显示溃疡呈清洁基底者，若血流动力学稳定、Hb水平稳定，无其他医学问题，且家中有其他成年人照顾，可考虑出院并进普通膳食（强烈推荐）。1.9溃疡再出血的长期预防：1.9.1 Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）或抗血栓药治疗（强烈推荐）。1.9.2 有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2抑制剂并加每日1次PPI（强烈推荐）。1.9.3对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防（即有明确的心血管疾病），大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l~3d内，最长不超过7d。同时应给予长期的每日PPI治疗。该《指南》的循证医学基础是西方人群，是否适合亚裔人群还有待进一步临床实践的证实。2 国内外指南与共识对UGIB临床诊疗的启示2.1 内镜检查前处理内镜检查前予PPI治疗可降低出血病灶的级别，减少需内镜干预患者的比例2。内镜检查前使用大