217515【手术名称】臀大肌上部肌皮瓣修复法【英文名称】.pdfVIP

【编号】2.17.5.1.5 【手术名称】臀大肌上部肌皮瓣修复法 【英文名称】 【别名】 【ICD编码】86.74 【概述】 臀大肌肌腹大而厚，肌的主要功能是使大腿伸展、外旋。臀大肌起于髂嵴后 部、骶尾骨背面和骶结节韧带，肌纤维斜向外下，上半部与下半部浅层纤维止于 髂胫束，下部深层纤维止于股骨臀肌粗隆。臀大肌血供主要由臀上动脉和臀下动 脉供应。前者经梨状肌上缘进入臀部后即分为深、浅两支。深支与臀上神经伴行， 走行于臀中肌深面，支配臀中肌和臀小肌；浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出后分 成数支呈扇形分布至臀大肌上半部。后者与臀下神经伴行经梨状肌下缘穿出后， 肌支支配臀大肌下半部，皮支在臀大肌下缘浅出后供养肌后侧皮肤。两者在肌肉 内有丰富的吻合。支配臀大肌的神经来自臀下神经(图 2.17.5.1.5-1，图 2.17.5.1.5-2)。临床上可根据需要形成臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、 臀股部肌皮瓣及全臀大肌肌皮瓣，通过旋转或推进方式修复骶部压疮。从臀大肌 功能考虑，最好用其上半部，因下半部在功能方面占主导地位，保留下半部术后 几乎不造成髋关节伸展功能障碍。 【适应证】 1.创面太深需要大块肌肉填塞死腔。 2.创面周围组织生机活力差，需要血运特别良好的肌肉组织填充，以利于移 植物的愈合和改善局部循环。 【禁忌证】 1.臀大肌已有破坏、感染或已广泛形成窦道，臀肌质量很差。 2.全身情况差，不能耐受巨大的肌皮瓣移植手术。 【术前准备】 1.局部避免受压，定时翻身，每2～3h 变换体位1 次，承重部放置软垫。 2.保护局部皮肤，保持干燥、清洁，尿粪污染浸渍要及时清理，经常用乙醇 做局部按摩，及擦以滑石粉。 3.保持褥疮清洁、引流通畅，无分泌物、坏死组织及脓苔，手术前 3d 要用 抗生素湿敷创面。 4.加强营养，给予高蛋白、高热量及高维生素饮食，纠正贫血，补充足够液 体。 5.控制饮食，手术前2～3h 进流质饮食，手术前晚清洁灌肠。 【麻醉与体位】 全麻或硬膜外麻醉。俯卧位。 【手术步骤】 1.臀大肌上部位于髂后上棘与股骨大转子连线的上方，故应在连线的上部设 计皮瓣，皮瓣蒂的旋转点落在此连线的中上1/3 交界处(图2.17.5.1.5-3)。 2.按照创面的大小设计出皮瓣，从蒂部至皮瓣远端的距离应比蒂部到创缘最 远点稍大并按创面的形状画出皮瓣的轮廓。皮瓣的内侧与褥疮相连。 3.切开皮瓣的外上方，向内、向下掀起皮瓣，注意寻找臀大肌与臀中间肌的 间隙，在间隙中游离掀起臀大肌。 4.细心寻找出臀上动、静脉及其分支。沿蒂部追踪游离，直至臀中肌的表面。 劈开部分臀中肌，沿血管蒂游离至梨状肌的上缘。 5.切开皮瓣的下部，沿肌纤维切开臀大肌。 6.切开皮瓣的内侧及臀大肌之内侧部，形成以臀上动脉为蒂的肌皮瓣。 7.将臀大肌肌皮瓣做逆时针方向旋转，完全覆盖于经过清创处理后的褥疮创 面上(图2.17.5.1.5-4)。 8.供肌皮瓣区的缺损，以中厚皮片移植覆盖之。 9.肌皮瓣下放置引流。 【术中注意要点】 1.血管蒂不能损伤，这是肌皮瓣的主要生命线，蒂部尽量往深部游离，以增 加其长度，增加肌皮瓣的移动范围。 2.臀上动脉有神经伴行，可以构成有感觉的肌皮瓣。 3.臀部解剖结构复杂，对局部游离应小心谨慎，细心分辨肌肉的层次，神经 血管的结构一般不游离至梨状肌之深面。 【术后处理】 1.加压包扎，外敷料要够多够厚，用弹力绷带缠扎。 2.局部不受压，定时变换体位，周围皮肤要干燥，按摩并精心护理。 3.高蛋白、高维生素饮食。 4.留置导尿管，控制排便，防止局部污染。 5.术后10～14d 拆线，2 周后开始下床活动。 【主要并发症】 肌皮瓣坏死、感染、褥疮复发。 【述评】