执业医师妇产科第八章妊娠合并内科疾病第二节消化系统疾病.docVIP

第二节消化系统疾病 妊娠后，母体内大量增加的雌、孕激素可影响消化系统平滑肌的生理功能，引起一些与消化系统疾病相似的症状，从而影响正确诊断。同时，急性病毒性肝炎不但累及胎儿，而且病变发展迅猛，可转变成重症肝炎。危及母体。产科临床常见的合并疾病如急性病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症及消化性溃疡。 病毒性肝炎 病毒性肝炎为多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）5种肝炎病毒。近年叉发现庚型肝炎病毒和输血传播病毒，但这两种病毒的致病性尚未明确。文献报道孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8％～l7.8％，我国属于乙型肝炎的高发国家，因此妊娠合并病毒性肝炎的研究长期以来一直是产科与传染科医生共同的研究重点。同时妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 　　妊娠与病毒性肝炎的相互影响 　　1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但因为妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低；妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘产生多量雌激素等需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加以及产后失血等因素，加重肝脏负担，使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37～65倍。妊娠并发症引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断难度增加。 　　2.病毒性肝炎对母儿的影响（1）对围生儿的影响：欧美国家报告乙型肝炎除引起早产的几率增高以外，对围生儿无其它影响。但国内的文献一般认为妊娠合并病毒性肝炎使流产、早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。有报道肝功能异常的围生儿死亡率高达46％o.妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。近年研究发现病毒性肝炎与唐氏综合征（Down，s syn- drome）的发病密切相关。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。婴儿T细胞功能尚未完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。围生期感染的婴儿，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。医学|教育网搜集整理 　　（2）对母体的影响：妊娠并发症、合并症发生率增加：妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可使早孕反应加重；妊娠晚期合并急性病毒性肝炎，可能因为醛固酮的灭活能力下降，使得妊娠期高血压疾病的发病率增加；分娩时因凝血因子合成功能减退，容易发生产后出血。妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。有资料报道，重症肝炎的发生率为非孕妇女的66倍，在肝功能衰竭基础上，以凝血功能障碍所致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合征，直接威胁母婴安全。另外，妊娠期雌激素水平升高，部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，并随妊娠进展加重，分娩后4～6周后可消失。 　　3.肝炎病毒的垂直传播（1）甲型病毒性肝炎：甲型肝炎病毒一般不通过胎盘传给胎儿。故垂直传播的可能性极小， 　　孕期患甲肝不必人工流产或引产。但分娩过程中接触母体血液、吸入羊水或受粪便污染可使新生儿感染。 （2）乙型病毒性肝炎：孕妇患乙型病毒性肝炎极易使婴儿成为慢性乙型肝炎病毒携带者，母婴传播引起的HBV感染在我国约占婴幼儿感染的1／3，40％～j0％的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。婴儿能否感染主要与以下因素有关：①母亲发生乙型肝炎的时间：妊娠早、中期发病者婴儿感染率仅6.2％，而妊娠晚期直至产后2个月内患病者，其婴儿感染率达70％；②孕妇HBsAg携带情况：当孕妇HBsAg阳性时，婴儿感染率在欧美国家不超过l5％，而我国、日本等多在40％以上，提示这种差异与种族与地区有关，但更与病毒复制情况有关。一般认为，母亲外周血HBsAg滴度及HBV DNA阳性率越高则婴儿感染率越高。此外，感染肝炎病毒的时间越接近妊娠晚期、羊水中存在HBsAg，且产程越长，胎儿感染率越高。弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等感染，导致胎盘裂隙形成，胎盘屏障功能破坏，亦可增加HBV感染的可能性。艾滋病病毒感染同样会增加HBV的感染率。HBV母婴传播有3种途径： 1）宫内传播：HBV宫内感染率为9.1％～36.7％。宫内传播的机制尚不清楚，可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。 　　2）产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40％～60％。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。只要有10ml母血进入胎儿体内即可使