表86教授实证医学的自我评估.ppt

評估(Evaluation)p247-262 譚炳恆 醫師 評估(Evaluation) 實行實証醫學的第五步驟為自我評估:這一章將提出一些自我評估的方法。 此章著重於分享推行實証醫學的經驗。關於 對如何評估教學過程與結果，也提供一些訣竅;至於如何評估實証醫學的推行狀況，則不是我們的目的，僅提供一些資訊。 要評估我們的表現，重點在於企圖心與自我實現的程度，這一段將描述你希望能自我評估的領域。 ■評估我們的表現:提出一個可以回答的問題 我們建議問自己五個問題(如表8.1)。 第一:我們是否有提出任何臨床問題?如果有，此問題是否結構完整?當經驗越來越豐富時，是否可以使用“地圖”─大部分問題的出處(表1.2是”地圖”版本)─協助我們找到知識的”缺口”，並幫助建構問題?當遭遇困難時，是否有能力使用“地圖”或其他方式脫困?在執行面上，是否設計出某種方法，可在問題發生時立即紀錄，以便再行解答? 可以在口袋放本日誌來紀錄問題；也可使用高科技的方式，利用PDA中所設計的程式，來記錄和回答我們的問題。 ■評估我們的表現:文獻搜尋 為了解我們在搜尋最佳外部證據方面的表現，表8.2列出一些問題。是否全力搜尋?是否知道臨床領域中，目前現有的最佳證據來源為何?是否正在尋找最高品質的證據，將目標放在“資訊金字塔(information pyramid)”頂端?是否擁有搜尋所需的硬體、軟體，及獲得最佳證據的管道?最重要的資源是否有標記?試著針對你的各個搜尋步驟計時:找到一個資料來源、輸入問題得到回覆等。 為了更有效率，哪些部分是可以加快速度的?如果已經開始尋找，是否可以從廣大的資料來源中找到有用的外部證據?是否越來越有效率?搜尋MEDLINE時，是否使用MeSH搜尋(MeSH heading)、詞庫(thesaurus)、限制搜尋(limiters)與智慧型文義辨識(intelligent free text)?使用MEDLINE時，是否有使用有效的搜尋過濾器? 評估搜尋技巧的一個有用方式為:請研究圖書館員或其他擅長搜尋的同事重複我們的搜尋過程，比較搜尋策略筆記及所找到的證據可用性。如此可在三方面受益: (1)由評估本身受益(2)有機會學習如何做的更好(3)找出更多與我們的臨床問題有關的外部證據。 較聰明的方法為:求助於距離我們最近的健康科學圖書館，看是否有合適的課程或個別指導，使我們更專精，以便進行實証醫學第二步驟。甚至可說服一位圖書館員加入臨床團隊─這是加強熟練度的一個特殊方式! ■評估我們的表現:審慎評讀 表8.3列出一些問題來檢查我們在“審慎評估外部證據”方面的表現。是否全力投入?如果沒有是否可以找出眼前的阻礙，並將它移除?可能會再次發現:團隊工作(如第七章所描述的期刊讀書會之類的)不僅可以幫助我們開始，也可對我們的表現有所回饋。 大部份種類文章的嚴格評讀越來越簡單，但還是有一、兩個讓人困惑不解的地方。再次強調:團隊工作可以快速分辨並解決這些困惑。 接著考慮:在應用效果的度量方式(如，相似比(likelihood ratio)、益一需治數(NNT)等)上，是否越來越精準、越有效率。可將評讀結果與同事評讀相同證據的結果比較，或從期刊中摘錄文章，取其原始數據、自行計算，在與該文摘要結果比較。 最高層次，製作我們自己的評讀摘要!可以使用正式的CATMaker軟體來製作評讀摘要，也可發展自己的模式儲存評讀結果。CATMaker是個有用的教學工具，但在臨床診療中卻稍嫌累贅；因此，用一個簡單的模型簡要地保存評讀結果，含研究出處、臨床重點、研究方法的兩行描述和以簡短表格或摘要呈現的研究結果。 ■評估我們的表現:整合證據與病患的價值觀 表8.4為一些自我評估項目，評估-將嚴格評讀與臨床專業結合，及將此結果應用於臨床診療-這兩方面的技巧。建議先問自己，是否全力將嚴格評讀的結果應用到我們的診療中?如果無法執行第四個步驟，那麼前三個步驟將前功盡棄；如果沒有好好遵循這些步驟，就要深思熟慮並在時間與經歷的分配上作重大調整。與良師益友聊聊或以團隊合作的方式可以幫助克服這難關，也可參加實証醫學工作坊。一旦上手，就可問自己:在調整嚴格評讀的度量工具以適合病人方面，是否越來越精準、越有效率?是否能夠找到適合我們的病人及目標疾病的測前機率? 考慮病人的“f”值來調整像NNT這樣的度量數據，在這方面，是否越來越熟練?可以看我們是否能夠用這些數據來解釋(甚至解決)處置決策的爭議處，來檢查我們這方面的整合技巧。 ■我們的診察是否在不斷進步中? 如果能夠在上述階段的自我評估中獲致成功，應該會感到極大的滿足和驕傲，想要再更上一層，可以自問:是否已經把所學適當地融入臨床診療中(表8.5)。”計畫─執行─檢查─行動週期(p