疼痛诊治现状和展望正文.docVIP

疼痛诊治的现状与展望 北京解放军316医院麻醉疼痛科 10093 顾柯 疼痛是临床上最常见的症状之一，是机体受到伤害性刺激时产生的感受性反应，是人类健康受到威胁的信号，是引起机体防御和保护的生理机制。疼痛的诊治是现代麻醉学的三大组成部分之一，是现代临床医学和社会医学的重要课题之一，疼痛诊疗以神经阻滞为基础，结合微创疗法、无痛疗法等疼痛患者解除痛苦。 从上个世纪50年代以来，国内外学者在疼痛的基础领域做了大量的工作，对疼痛的认识进一步加深。为疼痛的深入研究与临床诊断奠定了基础，提供了理论依据。近30年来，由于人们的生活方式及生活节奏的改变使得疼痛的病种和诊治范围不断加大，涉及的学科增加，而且病情愈来愈趋向于复杂化，不仅要通过查体及影象学检查，还需通过多学科会诊协作方可确诊。而治疗更是需要配合物理、针灸、手术、介入、心理等的综合治疗才能取得良好的效果。并且逐步向着微创和、非手术疗法的方向发展。目前我国有近13亿人口，县级以上医疗机构有7万多所。虽然部分医疗机构设立了疼痛科或疼痛诊疗中心，但是与发达国家相比，无论是数量还是规模以及诊治的范围和所产生的经济及社会效益来比都是无法相提并论的。美国早在1951年DR。BONICA就倡导由麻醉医师发挥其特长—精确的解剖知识和娴熟的神经阻滞及镇痛技术与外科和内科医师共同开设疼痛诊疗中心。根据BONICA的疼痛诊疗模式应是多学科协作且应遵循5C原则即：联系(COMMUNICAION)、协作(COLLABORATION)、协调(COORDINATION) 、合作(COOPERATION) 、谦虚(COURTESY)。 根据美国疼痛学会89年调查报告显示美国共有BONICA模式的疼痛诊疗中心41家，其他各类疼痛诊所299所。而同时期欧洲15个国家的统计：截止到10月份共有BONICA模式的疼痛诊疗中心102，其他疼痛诊所238所。我们的邻居日本截止到1991年底，仅有34家医疗机构因缺乏麻醉医师未建立疼痛门诊，这是一个十分惊人得数字。 我国自1989年国家卫生部 (12)号文件明确规定：疼痛的研究与治疗是麻醉科的业务范围之一。截止2001年底，全国创建大型的由麻醉科领导的疼痛诊疗中心有数十所，较为有影响并产生了明显的社会效益及经济效益的且已成为当地医疗机构中的特色的有十数家，其中北京宣武医院、北京中日友好医院、北京大学第三医院、天津大学总医院、山东省立人民医院较为突出，其中宣武医院疼痛诊疗中心已经成为具有博士和硕士学位培养能力的多学科协作的并有影象、介入、多功能进口治疗仪的大型教学、科研、诊疗中心。 1.麻醉医师在疼痛诊疗中的作用 1.1.麻醉医师的局部麻醉技术及其对于神经解剖的认识使其成为出色的疼痛治疗医师。而且麻醉医师的业务范围已经广泛深入到了疼痛的预防与治疗，并且在疼痛和治疗方面起着领导作用，在手术室以外的领域发挥其专业特长，在疼痛诊疗中，麻醉医师是神经阻滞专家和全面的疼痛科医师。 1.2.神经阻滞专家。 1.3.全面的疼痛科医师 作为疼痛科医师需要懂得疼痛的机制以及内科和外科及病理科的知识和疼痛的心理知识。 1.4.麻醉医师在疼痛治疗方面的优势 1.4.1.全面的神经解剖知识； 1.4.2.熟悉药物治疗和应用的基础知识； 1.4.3.熟悉镇静药和中枢药的作用和副作用； 1.4.4.具有处理各种意外和突发事件的丰富经验； 1.4.5.在治疗方面多采用非手术方法，并发症少，患者易于接受； 2.疼痛治疗的原则和方法 2.1.疼痛治疗的原则 疼痛治疗是一个复杂的问题，不几次简单的穿刺和药物治疗就能够一劳永逸地解决问题。要取得较好的治疗效果，就必须具有丰富的临床知识和广泛的基础理论知识，以及多学科的诊断和治疗经验，通过对患者的主诉和体征进行深入细致的分析和利用多种诊断仪器和手段进行临床诊断和鉴别诊断，方能确定采用何种方法治疗才能达到治疗效果。美国疼痛研究所的RAJ详细论述了疼痛治疗的原则。(表2--1)。 急性疼痛 晚期癌痛 神经性疼痛 慢性疼痛 精神性疼痛 神经阻滞 有效 有效 有争论 禁忌 禁忌 全身应用阿片类药物 有效 有效 有争论 禁忌 禁忌 椎管内使用阿片类药物 有效 有效 无效 禁忌 禁忌 抗炎类药物 有效 有效 无效 禁忌 禁忌 辅助药 不确定 有效 抗抑制药 抗抑制药 精神治疗 2.2.常见的疼痛治疗方法 表2—2 常见疼痛治疗方法 治疗的性质 治疗方针 治疗方法 消除原因 祛除致痛部位，治疗致痛疾病——消除致痛的环节（如针对致痛物质、肌肉挛缩） 外科手术切除、内科疗法——物理疗法、阵痛药、手术治疗、神经阻滞疗法 阻断疼痛的神经传导途径 化学性阻断、物