工地试验室申报样本.docVIP

附件1：工地试验室申报样本 封面 佛山市公路水运工程工地试验室 备案申请书 上册 工地试验室名称：（母体试验检测机构+项目名称+施工/监理工地试验室） 委托单位： （总监办或项目部全称） 主管机构： （母体全称）（盖章） 申 请时 间： 年 月 日 表1： 佛山市公路水运工程工地试验室审核意见表 工地试验室印章样式 监理单位意见: 通过对该工地试验室人员、仪器设备、场地环境、体系文件审查和试验检测人员实际操作能力考核，该工地试验室申报资料及检测能力符合要求。 （监理工地试验室申报时，监理单位不必加意见） （公章） 年 月 日 建设单位意见: 通过对该工地试验室人员、仪器设备、场地环境、体系文件审查和试验检测人员实际操作能力考核，该工地试验室申报资料及检测能力满足相关要求。 （公章） 年 月 日 质量监督站意见： （公章） 年 月 日 备注： 表2-1 一、工地试验室综合情况 项目情况 工地试验室名称 工程投资 项目建设单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m2） 工地试验室授权业务范围 土：… 集料：… 岩石：… 水泥：… 水泥混凝土、砂浆：… 外加剂… 无机结合料稳定材料… 沥青… 沥青混合料… 钢筋（接头）… 路基路面… 地基基础… 结构混凝土：… 表2-2 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 一、土工 1 颗粒级配 2 … 二、集料 3 颗粒级配 4 … 三、水泥 5 凝结时间 6 … 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。 表2-3 三、工地试验室授权负责人简历 姓名 性别 出生日期 照 片 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本人主要试验检测工作经历和业绩 本人签名：  表2-4 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称/职务 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 1 张三 工程师/主任兼技术负责人 2 李四 质量负责人兼仪器设备管理员 3 王五 试验员兼样品管理员、资料员 4 黄一 备注：仪器身背管理员、样品管理员和资料员必须责任到人（可兼职） 表2-5 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 确认人 备注 一、土工 … … … 二、集料 … … … 三、水泥 … … 六、公路水运工程工地试验室设立授权书 编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启 用试验室公章：（母体试验检测机构+项目名