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附件3 本表附件材料共 页 困难职工档案申请表（城镇职工） 职工编号： 困难类别：□低保户 □低保边缘户 □意外致困户 申报日期： 年 月 日 姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型 住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 □是 □否 本人月平均收入 家庭其他非薪资年收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况 是否有一定自救能力 □是 □否 是否为零就业家庭 □是 □否 家庭 成员 关系 姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校 主要致困原因 □本人大病 □供养直系亲属大病 □本人残疾 □家属残疾 □自然灾害 □重大事故 □子女上学 □收入低 □下岗失业 □其他 次要致困原因（选0-3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □本人残疾 □家属残疾 □自然灾害 □重大事故 □子女上学 □收入低 □下岗失业 □其他 开户银行 支行名称 银行卡号 困难原因简述 （手写） 对本表所填信息的真实性本人愿负法律责任。 申请人签名： 所在单位工会意见 签字及盖章： 年 月 日 镇（街道）、产业系统工会 意见 签字及盖章： 年 月 日 市、县（区）困难职工帮扶中心 意见 经办人审核意见 负责人审核意见 签字： 年 月 日 签字（盖章）： 年 月 日 注：以上信息必须填写完整，如有未填不予接收。困难职工档案填表说明 1．困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。 2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须是15位或18位。 4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5．合同期限：请填写“半年内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）” 6．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 7．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 8．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。 9．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其