三种术式治疗腰椎不稳症的临床疗效观察.doc

　　三种术式治疗腰椎不稳症的临床疗效观察 【关键词】 腰椎不稳症；螺钉；内固定；脊柱融合术 　　Abstract： Objective To pare different kinds of treatment for lumber instability.Methods Eightysix patients ber instability ent.The therapeutic results 8 to 48 months(mean 26 months).The radiographic fusion rate of the three groups entation,depression of interbody fusion has a better effect than the posterior autografting.The fusion operation method should be carefully selected by the degree of lumber degeneration and nerve pression. 　　Key ber instability;screm或活动角度gt;10°。腰椎CT或MR检查，80例有不同程度的椎间盘退变，黄韧带增厚，双侧小关节增生；其中伴椎间盘突出伴硬膜囊及神经根受压者34例38个间隙，伴有椎管狭窄者30例34个间隙；另22例无明显硬膜及神经根受压。 　　3 手术方法 　　3.1 分组治疗 采用连续硬膜外麻醉或全麻,C型臂X线机透视。俯卧于弓形架上，取后正中入路，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节及横突根部，并根据硬膜囊及神经根受压情况采取3种术式：（1）22例无明显骨性椎管狭窄者行开窗或半椎板切除椎管减压后取髂骨块行椎板和横突间植骨（A组）；（2）伴椎管狭窄和（或）椎间盘突出共64例, 均行椎弓根螺钉系统固定，其中33例行开窗或半椎板或全椎板切除椎管减压,取碎骨及髂骨块行椎间植骨(B组)（图1）；另31例以同样的方法椎管减压后，椎间置入椎间融合器（Cage）行椎间融合(C组)（图2）。 　　3.2 术后处理 术后1～2周，在外固定支架的扶助下起床活动,但要根据术中内固定的牢固程度、患者体质、骨质疏松程度等具体情况而定。外固定支架一般要佩带3个月左右。 　　a.腰椎动力位片提示L4不稳；b.MR提示L5/S1椎间盘突出;c.后路椎板减压后取髂骨L4、5，L5S1椎间植骨融合，椎弓根钉内固定 　　图1 患者女性，60岁，腰痛伴左下肢麻痛2年（略） 　　a.X线侧位片提示L3轻度后滑脱;b.腰椎动力位片上发现L3不稳;c.给予后路减压后Cage椎间融合，椎弓根钉内固定 　　图2 患者男性，42岁，腰痛4年（略） 　　结果 　　开窗或半椎板切除椎管减压后，取髂骨块行椎板和横突间植骨（A组），平均手术时间112分钟，出血480ml；开窗或半椎板或全椎板切除椎管减压,取碎骨及髂骨块行椎间植骨、椎弓根钉固定(B组)，平均手术时间242分钟，出血880ml；后路椎弓根钉固定加椎管减压后，椎间置入Cage行椎间融合(C组)，平均手术时间172分钟，出血680ml。三者比较差异有显著性（Plt;0.05），A、B组中共有12例出现术后取骨区疼痛。 　　采用Suk［1］标准判断植骨融合情况。对于可疑融合的患者，行CT检查，进一步判定融合情况。根据影像学检查,术后1年植骨融合率见表1,A组与B、C组比较差异有显著性(Plt;0.05)。术后1年椎间高度的维持率见表2,A组与B、C组比较差异有显著性(Plt;0.01)。 　　86例均采用门诊复查方式进行随访，随访时间8～48个月，平均26个月。临床疗效参照中井修标准以及JOA标准［2］（表1）。 　　表1 3组手术优良率及植骨融合率、椎间高度维持率（略） 　　2 术式的选择 　　腰椎不稳症治疗的目的是通过融合术重建脊柱的稳定性，减少某一运动节段的活动，减轻或消除患者的疼痛，并防止脊柱畸形的进一步 发展 ［5］。常用的融合方法有后外侧融合和椎间融合, 脊椎间融合是公认的治疗脊椎不稳定的有效方法。由于椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑［6］，故椎间植骨融合是目前治疗腰椎不稳症中最流行的融合方式，后外侧的椎板或横突间植骨是一种简单有效的融合方法，其具有出血量少，手术时间短，避免了损伤椎管内组织的风险，对后柱结构破坏小等优点。但其不能去除椎间隙的异常运动,不能缓解椎间盘源性疼痛，而且较易吸收而融合率相对较低，融合效果欠佳。软组织的阻挡和骨皮质的存在难于保证与横突、椎板、棘突的骨性融合。因此，对于年龄大、不能耐受长时间手术的患者，我们才主张采用后路椎板或