内镜鼻窦手术325例临床分析.doc

　　内镜鼻窦手术325例临床分析 【关键词】 鼻窦炎;鼻息肉;上颌窦囊肿;内镜手术 利川市人民 医院 五官科收治鼻窦炎、鼻息肉患者325例，用鼻内镜手术治疗效果满意，现报告如下。 　　 1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组325例患者中，男184例，女141例，年龄8~72岁，平均40岁。以海口鼻科会议制订的标准进行临床分型分期，见表1。 　　1.2 方法 全部患者术前常规行鼻窦冠状位和(或)轴位CT扫描及鼻内镜检查，鼻息肉患者入院即开始用地塞米松5~10 mg静脉点滴3~4天，术后口服强的松1周后减量，应用布地奈德气雾剂喷鼻到术后3~6个月。表1 临床分型、分期 　　采用全身麻醉125例，其中儿童6例，成人119例，其余200例均采用局部麻醉辅以强化麻醉(杜冷丁50~100 mg加氟派啶 2.5~5.0 mg)，并对特定解剖部位，如鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦 自然 开口周围进行局部浸润麻醉。术前30 min常规肌注速止0.2 g。术中常规行心电监测并开放静脉通道。手术应用stryker鼻内镜及stryker监视系统和电动吸切器。术后选用抗生素凡士林纱条或膨胀海绵填塞术腔。对上颌窦息肉、上颌窦囊肿和干酪样或真菌性上颌窦炎采用经上颌窦自然开口和下鼻道的双径路进行处理，325例病例中采用双径路手术20例。同期行鼻中隔矫正术20例。 　 　2 结果 　　325例内镜鼻窦手术中，手术并发症15例，发生率为4.6%，包括损伤眶纸样板12例，其中眼睑淤血4例，继发性视神经缺血性病变视力暂时失明1例，术后继发性鼻出血1例，脑脊液鼻漏1例。 　　术后继发鼻腔黏连12例，主在发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔，上颌窦造口狭窄8例。 　　对所有手术病例随访半年以上治愈272例(83.7%)，好转39例(12.0%)，无效14例(4.3%)。总有效率达95.7%。见表2。表2 治疗结果 　 　3 讨论 　　3.1 麻醉的选择 目前在国内，局部麻醉仍然是内镜鼻窦手术的主要麻醉方式， 文献 报道其麻醉效果成功率为86.7%，麻醉效果较差者主要是复发伴筛窦骨质增生的病例[2]，内镜鼻窦手术采用全身麻醉有增多的趋势。全身麻醉虽然可以无痛地完成较长时间的复杂手术，但其缺点也显而易见，由于全麻后鼻黏膜对局部应用肾上腺素的反应亦减弱，术中出血明显增多。本组4例出血超过300 ml者，均发生在全麻手术中。术中创面出血的增多，势必造成术野不清，导致对病变清除的彻底性和准确性的下降而影响手术疗效。我们针对局部麻醉其麻醉效果相对较差的欠缺，加大黏膜麻醉剂的浓度，并加强特定疼痛部位的局部浸润麻醉，同时应用静脉强化麻醉，术中常规心电监测和开放静脉通道提高了手术的安全性。我们采用2%丁卡因黏膜麻醉，辅以静脉强化麻醉，并加强了常见疼痛部位的浸润麻醉，取得了较好的麻醉效果。200例局麻手术无一例因患者不能忍受疼痛而被迫中止手术。而且本组手术并发症发生率较低，手术并发症发生以全麻后术发生率较高，而使用局麻下加强化麻醉手术仅1例出现术后继发性鼻出血。 　　3.2 眶纸样板损伤是内镜鼻窦手术常见的手术并发症[3] 钩突切除不当是其发生的常见原因之一。钩突切除是筛窦开放和中鼻道上颌窦口扩大的第一步，也是保持上颌窦口通畅的重要保证。但是，如果切除钩突时刀尖过于向外和过深，则有损伤纸样板的可能，特别是当钩突存在向外偏曲的解剖变异时，这种损伤的发生率更高。在切除钩突前将钩突自其根部向前钩起使之骨折，使之几乎与鼻腔外侧壁垂直，再从其根部切开，这样避免了刀尖过于向外和过深而损伤纸样板，也有利于手术者判别钩突根部，便于完整切除钩突，减少钩突切除不彻底造成的骨质残留，以获得足够宽敞的中鼻道入口。本组325例手术中，发生纸样板损伤12例，其发生率3.69%。手术中损伤纸样板，术后可出现眼睑淤血、眼睑肿胀和皮下气肿，也可能无任何症状。本组纸样板损伤12例中，11例术后无任何症状。提示较小的或未穿破眶骨膜的纸样板损伤，大部分术后并不产生临床症状。 　　本组325例病例中，发生1例视力损害，患者双侧鼻息肉并全组鼻窦炎，局麻下行右侧鼻息肉摘除鼻窦全组开放，术后痊愈出院，无视力损害。而在行左侧鼻息肉摘除鼻窦开放手术(全麻插管)出现眼眶肿胀视力下降，检查眼底视神经无明显水肿，经对症治疗视力恢复不佳，故我们考虑是否与患者术前即有视力低下，而术前未行常规视力和眼底检查有一定关系，故我们建议在施行鼻内镜手术前应进行视力及眼底检查。对于临床上极少发生的脑脊液鼻漏手术并发症本组病例中有发生1例，其并发症发生与患者筛顶解剖结构异常相关，呈“高台式”结构，同时鼻腔鼻窦充满息肉组织，加之术中过度清除病变组织，使其筛顶结构损伤所致，后经行颅外手术修补住院治疗5个月余痊愈出院。故对术前为“高台式”筛顶结构