序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤机中的应用.doc

　　序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤机中的应用 ：兰平起,黄慧俐,李莉,俞洋 【摘要】 目的 探讨序贯无创通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭中作为撤机方式的应用价值。方法 接受气管插管有创通气的31例AECOPD并呼吸衰竭患者在病情有所控制，但尚未完全达到拔管撤机标准时随机分为两组，NIPPV组：拔管后立即给予NIPPV进行过渡撤机;有创正压通气(IPPV)组：继续经气管导管给予压力支持通气(PSV)实施过渡撤机。观察两组患者的动脉血气变化、机械通气时间、住院时间、再插管率和病死率。结果 拔管后应用NIPPV患者的pH，PaCO2和PaO2与应用IPPV患者无明显差异(Pgt;0. 05)。NIPPV组患者VAP的发生率明显低于IPPV组(Plt;0. 05)，NIPPV组的有创通气时间和住院时间明显短于IPPV组(Plt;0. 05)，病死率低于IPPV组(Plt;0. 05)。结论 序贯无创通气(NIPPV)作为正在接受有创通气 治疗 的AECOPD并呼吸衰竭患者的撤机方式是可行的，NIPPV可降低VAP的发生率，缩短有创通气时间和住院时间，降低病死率。 【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;机械通气; 序贯无创通气;撤机 　呼吸机的撤离一般约占机械通气时间的40%，而在COPD患者则接近60%，所以撤机的过程是机械通气治疗中的一个重要组成部分[1]。序贯无创通气方法，即在呼吸衰竭(简称呼衰)的最严重阶段使用气管插管机械通气，以克服面罩机械通气的缺陷，提高通气效率，在病情改善且不满足拔管和撤机的情况下提前拔管，改用面罩机械通气，可避免气管插管机械通气的并发症，尤其是呼吸机相关肺炎。近年来序贯无创通气(NIPPV)用于机械通气患者撤机受到关注，为了评价序贯无创通气方法在AECOPD并呼吸衰竭患者撤机中的应用价值，我们采取随机对照方法比较了NIPPV和IPPV用于AECOPD撤机的临床效果，报告如下。 　 　1 对象与方法 　　1. 1 研究对象 2007年11月至2009年4月本院呼衰31例患者均符合中华医学会制定的COPD诊断标准[2]，(1)年龄61～79岁; (2)有黄痰、白色黏痰，量多，且无力排出，X线胸片显示明显支气管-肺感染征象，体温可≥38℃，白细胞≥12×109/L或中性粒细胞≥0. 85; (3)不合并脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等; (4) NIPPV 0. 5～1 h病情无好转，或拒绝NIPPV，但pH值≤7. 25; (5)患者或家属知情同意,无中途退出。 　　1. 2 方法 所有患者皆经口气管插管建立人工气道，应用Elisee 150呼吸机进行机械通气。通气模式采用容量控制的辅助/控制(A/C)或同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，潮气量(VT)为8～10ml/kg，RR 12～18次/min，吸呼时间比(I：E)为1：2. 0～2. 5，PSV为12～16cmH2O，另设呼气末正压(PEEP)4～6cmH2O，调节氧浓度(FiO2)使血氧饱和度(SaO2)≥90%。同时根据动脉血气等指标调节各参数使患者pH在7. 30～7. 40，PaCO2在45～60mmHg，RRlt;30次/min。机械通气初始12h内给予镇静剂,12h后部分患者根据情况追加小剂量镇静剂。同时加强气道分泌物吸引，给予药物治疗如抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素等。经上述治疗病情好转后通气模式改为PSV+PEEP。当病情进一步好转并符合以下条件时开始过渡撤机：(1)意识清楚;(2)血流动力学稳定;(3)FiO2≤0. 4时，SaO2≥90%，或PaO2≥60mmHg、PaCO2较机械通气前下降10～20mmHg;(4)能咳嗽排痰且痰量不多。根据实施过渡撤机方法的不同将患者配对随机均分为两组: NIPPV组和有创正压通气(IPPV)组，两组年龄、性别、急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分等比较差异均无统计学意义(P均gt;0. 05)，见表1。表1 两组患者接受气管插管前的基础情况比较 　　NIPPV组拔管并立即经面罩连接呼吸机，通气模式为PSV+PEEP，调节PSV和PEEP使呼吸频率≤25次/min，且患者能耐受为宜，通常PSV为12 ～18cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，同时继续药物治疗。患者在拔管后第1天尽可能持续NIPPV，仅在进食、饮水和咳痰时卸除面罩暂停NIPPV，保证全天NIPPV≥20h，随患者动脉血气及其他临床指标进一步改善后逐渐减少每日NIPPV时间，延长卸除面罩时间，同时逐步下调PSV、PEEP和FiO2，当PSV≤6cmH2O，PEEP为≤4 cm H2O，FiO2≤0. 35时