影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素.doc

　　影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素 1 术前因素 1.1 术前活动度 膝关节术前活动度是影响TKA术后活动度一个重要因素。一般认为，术前有良好屈曲度的膝关节，其术后屈曲度也将大于那些术前屈曲度差的膝关节。术前屈曲度越小，其股四头肌就会越僵硬，对术后屈曲度的影响也就越大。Lizaur等［1］对74例(83膝)保留后交叉韧带(PCL)TKA术后患者随访23.6个月后发现，术前屈曲度小于90°的膝的术后屈曲度为88°，而术前屈曲度大于90°的膝的术后屈曲度为103°。Gatha等人观察了135例患者的年龄、性别、术前和术后活动度、术前术后膝关节评分及术前术后髌骨的厚度和高度，结果认为只有术前屈曲度可以预示术后屈曲度［2］。 但是也有相反的报道，Anouchi等［3］将257例TKA患者按其术前膝关节屈曲度分为3组：屈曲度lt;90°组，屈曲度91°～105°组和屈曲度gt;105°组，随访至少12个月。结果发现，三组的平均术后屈曲度没有明显的差异，而且3组的术后屈曲度都趋向于一个中间值(107°±10°)。 1.2 不同膝关节疾病的影响 Schurman等［4］用Insall—Burstein后稳定型假体行164例TKA手术，对影响膝关节术后活动度的因素评估发现，对于术前屈曲度大于78°的膝，诊断为RA、感染性关节炎或者缺血性坏死的膝的术后屈曲度平均为100°，而诊断为OA、创伤或者痛风性关节炎的膝的术后屈曲度平均为120°；对于术前屈曲度大于109°的膝，OA、创伤或痛风性关节炎患者的术后屈曲度平均减少2°，而RA、感染性关节炎或缺血性坏死患者的术后屈曲度平均减少15°。因此认为，如果术前屈曲度不是太小，那么OA患者的术后屈曲度一般要大于RA患者的术后屈曲度。 1.3 膝关节畸形 Kaura和Bourne［5］用Genesis II型假体对73膝行TKA手术并随访2年后发现术前膝内外翻角度可影响其术后屈曲度。但是有报道称用Insall-Burstein后稳定假体行164例TKA手术，术前膝内外翻畸形对术后屈曲度没有影响［4］。 1.4 肥胖 一般认为肥胖是影响TKA术后屈曲度的不利因素。Shoji等［6］研究了192例TKA术后患者，按术后膝关节屈曲度将其分为3组。结果发现，在术后屈曲度大于120°组中，仅有7%的患者是肥胖者；而在100°～120°组中，肥胖患者占到28%；在小于100°组中，则有78%的患者是肥胖的。Schurman和Rojier［7］对358例TKA术后患者研究后认为，体重对术后屈曲度没有影响；而体重指数和身高对术后屈曲度有影响：体重指数大则术后屈曲度就小，身高较高则术后屈曲度就较大。 1.5 膝关节手术史 一项研究将42例有胫骨高位截骨史的TKA术后患者与41例无手术史的TKA术后患者进行了比较［8］。经过2～4年随访后发现，有手术史组的术后屈曲度为101°，与术前屈曲度相比没行变化；无手术史组的术后屈曲度为115°，比术前的97°明显增大，也明显大于有手术史组的术后屈曲度。然而Meding等［9］报告，双膝同时置换的患者，其有胫骨高位截骨史的膝关节与无手术史的对侧膝关节相比，术后屈曲度无明显差异。Harvey等［10］对516例TKA术后患者研究后认为，OA患者有无胫骨高位截骨史其TKA术后屈曲度无差异，而对于RA患者，有滑膜切除史的比无手术史的患者的术后屈曲度小。 2 术中手术技术因素 2.1 伸屈间隙 TKA术中截骨后形成一个矩形的屈曲间隙是非常重要的。Laskin［11］对两种不同屈曲间隙进行了研究。其中一组膝的股骨后髁截骨厚度相等，截骨后形成一个斜方形屈曲间隙；另一组股骨后髁平均外旋3°截骨，形成一个矩形屈曲间隙。两组都用Genesis保留后交叉韧带型假体。斜方形间隙组(92膝)的术前屈曲度为120°，术后降到了100°；矩形间隙组(96膝)的术前屈曲度为115°，术后屈曲度为113°，明显高于斜方形间隙组。 有研究报道，伸直间隙过紧常导致术后屈曲挛缩；屈曲间隙过紧可限制屈膝时股骨后滚及术后屈曲度；对于保留后交叉韧带的TKA，屈曲间隙过松可导致屈膝时股骨反常前移，进而减小负重屈曲度［12］。 2.2 软组织平衡 后交叉韧带(PCL)是膝关节屈曲时变紧张的结构之一。对于保留PCL的TKA，平衡PCL对术后屈曲度有重要影响。PCL过紧可导致屈曲间隙过紧，进而使术后屈曲度减小。Ritter等［13］报告在PCL胫骨附着点松解平衡过度紧张的PCL后，TKA术后屈曲度达到114°，而对照组的术后屈曲度为107°。但是PCL过于松弛可使负重屈膝时股骨反常前移，使膝关节屈曲度较小［12］。 研究表明，当膝关节屈曲挛缩大于15°～20°时，PCL常常是此畸形的