急诊医师在重症监护病房应用超声对多发伤合并胸部损伤患者的诊断价值.doc

　　急诊医师在重症监护病房应用超声对多发伤合并胸部损伤患者的诊断价值 ：陈中伟，张茂，罗汝斌，干建新 【摘要】 　　目的 探讨急诊科医师应用超声在重症监护病房对多发伤合并胸部损伤患者的临床价值。方法 浙江大学医学院第二附属 医院 急诊科重症监护病房于2008年2月至2009年2月收治的严重多发伤合并胸部损伤的91例危重患者，由急诊科医师行床旁超声检查，其结果与床旁胸部X线检查进行对比，以胸部CT结果为“金标准”，判断其临床价值。结果 在91例病例中，床旁超声确诊120例次，漏诊13例次，超声确诊率90.2%；床旁胸部X线确诊85例次，漏诊48例次，X线确诊率63.9%，超声诊断胸部损伤的一致性高于胸部X线检查。结论 重症监护病房的急诊医师利用实时床边超声检查诊断多发伤合并胸部损伤比胸部X线具有更好的敏感性，其快捷、高效、安全、 经济 的优点，值得临床推广应用。 【关键词】 多发伤；胸部损伤；超声检查; 急诊;重症监护 　　10多年来，美国多家创伤中心的外科医师已经成功地操作、诊断及讲述了创伤或重症患者的超声检查［1］。我国浙江大学医学院第二附属医院急诊科也于2004年开展了此项业务，对胸腔积气、积液（血），肺挫伤、肺不张，心包损伤积血，腹腔积液（血），大静脉插管及股总静脉血栓的诊断方面进行了临床工作。本人2008年在浙江大学医学院第二附属医院急诊科访学，期间在重症监护病房对91例多发伤合并胸部损伤的患者常规进行超声检查，探讨急诊科医师应用超声在重症监护病房对多发伤合并胸部损伤患者的临床价值，现将资料进行分析 总结 。 　 　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　来自于浙江大学医学院第二附属医院急诊科重症监护病房于2008年2月至2009年2月收治的严重多发伤合并胸部损伤的91例患者。其中男76例，女15例，年龄12～85岁，平均44岁。致伤原因： 交通 事故55例，高处坠落24例，重物挤压7例，摔伤5例。所选病例均由急诊科医师行床边超声检查，并在行超声检查后完成胸部X线及胸部CT检查。 　　1.2 方法 　　应用机器为SSD-900便携式超声机（Aloka株式会社，日本），病人多为半卧位或仰卧位，首先将探头置于胸前壁锁骨中线约第3、4肋间，采用探头与肋骨平行的横断面（也可行矢状断面或纵断面交替进行）扫查发现有无气胸，气胸的声像图特征为“肺滑行”征及“慧星尾”征消失［2］。第二步在左胸前壁心前区观察心脏及心包有无损伤及积血情况，心包积血声像图特征表现为心包脏层与壁层的分离，内为无回声。第三步在腋后线第9、10肋间处观察有无胸腔积液（血）的情况，探头缓慢向头侧移动显示肋膈角处有无液性无回声区，当见到液性无回声后，探头从该区上缘起沿肋间逐一作斜向或横切面观察，胸膜腔积液时声像图特征为胸膜腔脏壁层分离，分离的间隙内为液性无回声区充填，并可以见到低回声的肺“漂浮”在液性无回声中间，无回声区的范围视积液量的多少而不同，在液性暗区的最大深度处定位并测量，可大概估计液量的多少。少量积液仅存在于肋膈角部，显示为壁层胸膜与脏层胸膜以及横膈之间的三角形无回声区，失血量＜500mL；中等量积液为胸壁与肺组织间液区增宽达4～5cm以上，肺组织略受压失血量500～1000mL；大量积液为胸壁与肺组织间液区增宽达10cm以上，失血量1000mL以上。床边超声检查后3h内行床边胸部X片及胸部CT检查，以CT结果为“金标准”，评价急诊科医师应用超声对多发伤合并胸部损伤的诊断价值。 　 　2 结果 本组3例大量气胸及2例胸腔活动性出血患者因病情危急行床边超声检查后直接急诊行胸腔闭式引流及开胸术，手术证实诊断无误。其余86例最终经CT确诊为气胸15例次，胸腔积液（血）62例次，肺挫伤51例次，心包积液（血）4例次，创伤性膈疝并胃破裂1例次。急诊医师应用超声诊断气胸13例次，漏诊2例次，原因为气胸量极少；诊断胸腔积液（血）58例次，漏诊4例次，均为少量血胸；诊断肺挫伤45例次，漏诊6例次；诊断心包积液（血）4例次，无漏诊；可疑膈疝1例次。在91例病例中，床旁超声确诊120例次，漏诊13例次，超声确诊达90.2%。 床边胸部X片诊断气胸6例次，漏诊9例次；诊断胸腔积液（血）48例次，漏诊14例次；诊断肺挫伤30例次，漏诊21例次；诊断心包积液（血）1例次，漏诊3例次；创伤性膈疝并胃破裂1例次漏诊。床旁胸部X线确诊85例次，漏诊48例次，X线确诊为63.9%。 本组床边胸部X片检查对气胸、胸腔积液（血）及肺挫伤的漏诊率分别达到60%、23%及42%，床旁超声的漏诊率则为15%、7%及13%，两组比较差异有统计学意义。 　 　3 讨论 胸部X线片及CT检查目前仍是临床诊断胸部创伤最常用的方法，床旁摄片机的出现为危重患者胸部情况的评估提供了非常