成人瓣膜置换合并冠状动脉搭桥术18例临床分析.doc

　　成人瓣膜置换合并冠状动脉搭桥术18例临床分析 ：杜学奎 方刚 苏金林 郭德和 王云 吕君其 马彦敏 杨剑 高胜特 【摘要】 为探讨成人心脏瓣膜疾病合并冠心病的手术 治疗 方法及围术期处理，分析我院2001年3月至2008年7月同期手术治疗心脏瓣膜疾病合并冠心病18例，年龄50～71岁，平均59.22岁。手术采取体外循环下先行瓣膜置换再行冠状动脉搭桥术。结果，本组患者手术后因出血二次开胸发生多器官功能衰竭死亡2例，余16例术后恢复顺利，效果良好。瓣膜疾病合并冠心病者同期行瓣膜置换术及冠状动脉搭桥术，通过彻底纠正瓣膜的功能，将缺血心肌完全再血管化，能明显改善临床症状、提高生存率；如辅以完善的围术期处理，可显著降低手术风险。 【关键词】 瓣膜替换 冠脉搭桥 瓣膜病合并冠心病 风湿性瓣膜病合并冠心病(CAD)是严重心脏疾患，在临床上有明显增多的趋势。瓣膜置换和动脉搭桥同期手术操作较复杂，手术风险较大，围术期处理要求也较高，但因手术能改善患者血液动力学，减轻心脏负荷；改善心肌供血，使患者生存率和生活质量明显提高，而倍受医学同仁的关注［1］，现就2001年3月—2008年7月，我院进行此类手术共计18例分析如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例，年龄50～71岁，平均59.22岁。NYHA 心功能分级II 级4例，III级14例；类风湿性关节炎1例，高血压7例，短暂脑缺血发作2例，心绞痛4例，肺部感染1例，肺功能中度不全3例；患者劳累后胸闷、气短13例，伴心悸2例，胸痛、气短伴头晕5例。心电图检查有心肌缺血表现者8例，伴左心室肥厚4例，其中合并左前分支传导阻滞2例，心房纤颤2例，室上性心动过速2例，房扑、室早及窦缓各2例。心脏超声检查：主动脉瓣中～重度关闭不全8例，二尖瓣中～重度狭窄伴左房附壁血栓4例，二尖瓣及主动脉瓣轻度狭窄伴返流2例，主动脉瓣轻度返流2例，二尖瓣重度返流伴中度关闭不全2例；左室射血分数(LVEF)0.41～0.79(平均64.86±4)，左室短轴缩短率(FS)21～48(平均36.6±2.9)。左室舒张末期内径(EDD)45～80mm(平均57±3.3mm)，左室收缩末期内径(ESD)27～52mm(平均36±3.0mm)；冠脉造影：1支冠状动脉有狭窄病变者10例，2支病变者6例，3支病变者2例。肺功能检查提示通气功能显著下降4例，轻度下降2例。进行搭桥的冠脉分支狭窄均≥50%。 　　1.2 方法 全身麻醉后，胸骨正中切口，切开心包显露心脏，游离乳内动脉，切取大隐静脉备用。作升主动脉插管，右房插房腔管，建立体外循环。转机降温，探查冠状动脉病变情况及合并病变，决定搭桥部位和手术顺序，阻断升主动脉及上、下腔静脉，自升主动脉根部灌冷氧合血高钾停跳液，心包腔置冰屑局部降温。于心脏停跳下，先做大隐静脉与冠状动脉远端搭桥吻合，再做瓣膜置换，之后完成乳内动脉与病变冠脉远端。开放升主动脉，待心脏复跳后，用侧壁钳钳夹升主动脉壁，吻合静脉桥的近端吻合口。主动脉瓣置换合并二尖瓣置换时，先换二尖瓣再换主动脉瓣。本组主动脉瓣置换8例(SJM 23#生物瓣4例，ATS 23#机械瓣4例)，二尖瓣置换4例，(ATS 27#2例，CarboMedics双叶瓣27#2例)，主动脉瓣置换合并二尖瓣置换2例(MVR-ATS 27#，AVR-ATS 23#)，二尖瓣置换合并三尖瓣成型2例(ATS，27#机械瓣)，主动脉瓣成型2例。本组每个病人搭桥1根，其中左侧乳内动脉桥8根，大隐静脉桥10根。主动脉阻断时间46～150 min，平均(90.1±10.4)min.。 　　1.3 治疗结果 本组开放升主动脉后2例除颤并胸内心脏按压后复跳，余16例均自动复跳。1例术中低心排出量综合征者，行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助后恢复良好。围术期肺栓塞2例，窦缓2例，死亡2例，死亡原因为多器官功能哀竭，早期病死率为11.1%，其余16例患者术后均经及时治疗痊愈出院。随访3至50个月，平均18个月。生活质量提高，心功能恢复，NYHA 心功能分级Ⅰ级3例，II 级10例，III 级3例，除1例术后3个月死于抗凝过度外，均生存良好，尚无其他晚期并发症发生。 　　2 讨论 　　2.1 随着我国人口老龄化和对心血管疾病诊治水平的提高，瓣膜手术时发现CAD的患者越来越多，其发现率不断增加(14.5%～26%)［2］。国外近7万例冠状动脉搭桥病例组分析的报道中，单纯冠状动脉搭桥的手术死亡率仅2%～3%，而联合手术的死亡率可高达3%～10 %［6］。但是，在合并冠状动脉病变的心脏瓣膜疾病患者，同期手术术后5年生存率为85%，而单纯瓣膜置换者术后5年生存率仅为60%，并有15%的患者可能术后发生心肌梗死［3］。故目前认为，对于瓣