效能试验与效力试验在精神科临床研究中的应用.doc

　　效能试验与效力试验在精神科临床研究中的应用 临床试验的目的是验证某种药物或干预手段的 治疗 效果和有用性，以指导临床实践。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）被认为是达到上述目的的最好方法。验证不同治疗手段有用性的RCT众多，构成一个谱系。谱系一端是效能试验（efficacy trials），系指在理想状态下验证某种治疗方法效用性的RCT；另一端为效力试验（effectiveness trials），系指在真实条件下验证某种治疗方法效用性的RCT。依据试验的目的，某些RCTs属于效能试验，某些RCTs属于效力试验，某些RCTs落在谱系某一点上。这就是所谓的“此RCTs，非RCTs”（there are RCTs，and then there are RCTs）。换言之，并非所有RCTs都是相同的。一项临床试验，无论落在谱系哪一端，都会影响试验过程的每一方面（包括研究对象的筛选、试验程序的控制、统计方法的选择、统计分析中研究对象的纳入或排除、缺失数据的处理等）。本文着重探讨了上述问题，并讨论了临床医生如何解释效能试验和效力试验的研究结果。 1 效能试验与效力试验的区别 “效能”关注的问题是，排除或控制了诸多内外界影响因素的理想状态下某项治疗的效果如何，“效力”关注的则是真实条件下某项治疗的效用。效能临床研究尽最大程度地显示治疗效果，其逻辑基础是“理想条件下，治疗都无效，临床实际中能够有效那才是一句鬼话”。另一方面，效力临床研究强调的重点是治疗的普适性问题，即研究结果能够推广到临床实际工作中去的可能性。因此，效力临床研究尽最大可能地“复制”临床工在实践工作中可能遭遇的一些情景。这两种类型的临床研究可用于不同的试验目的和设计。有时，也将它们分别称为“解释性临床试验”（explanatory trials）和“实效 性临床试验”（pragmatic trials），或“解释性临床试验”和“治疗性临床试验”（management trials）。“实效性”和“治疗性”虽均包含了真实条件下试验效果如何的问题，但“解释性”可能会引起人们的某些误解，因为效能试验更多地强调试验能否产生治疗效果，而非如何产生效果。因此，习惯上还是将这两种不同研究目的的试验称之为效能试验和效力试验。 不管两种临床试验的称谓如何，但二者间差异的含义众多，影响着对试验结果的解释，是读者关注的重点。二者研究对象的筛选、干预方法的制订、脱落病例和/或试验中误治病例的处置和试验数据的分析等均有不同。实际上，效能试验和效力试验是临床试验谱系的两个端点，多数研究介于二者之间。 2 研究对象的筛选 多数统计学检验，如t检验、单因素方差分析（ANOVA），均假设组内样本变异是由随机误差所致，组间变异应大于组内变异。因此，临床研究设计时，我们应最大程度地提高能够发现统计学意义上的显著性差异结果来，其措施有：（1）最大可能使组间存在差异；（2）尽可能地降低组内差异。相对而言，我们一般不控制第一种情况，因其本身可能就是干预措施有效的一个基本反映。通常，我们通过尽量保持组内样本年龄、性别组成、治疗方案高度的同质性等手段来减少组内样本的变异量，尤其是严格入选病例标准。严格入选病例的诊断标准不仅能够保证研究疾病病例入选到研究中来，而且能够保证组内样本的同质性，从而尽最大程度地减少组内变异。 有些效能试验不仅最大可能地保持组内样本的同质性，而且还会排除一些“安慰剂效应者”，即只使那些高度依从和最可能对干预产生反应者入组。如，某些研究采用单盲病例入组法：先使用安慰剂治疗，安慰剂治疗反应良好者将会从研究中剔除。其原因是安慰剂治疗反应良好者可能会虚夸对照组样本的变化，导致组间差异降低。另外一个策略是使用较充裕的样本，这些样本在先前的研究中已证实对干预治疗有效。 效能试验的最大缺点是使得适宜研究的病例变少，且这些病例与实际临床工作中治疗的患者相似较少。临床医生不能象研究人员那样排除研究病例，即：“我不治疗你的精神分裂症，因为DSMIV中明确规定精神分裂症的症状应至少存在6 mo，而你的症状仅有5 mo”或“你还患有焦虑障碍，因此不能给你治疗”。效能试验另外一个困难是很难确定患者是否对临床试验依从。任何情况下，临床医生都要尽力治疗患者。 因此，我们要设计一个精神病学方面的效能试验，应当使用非常严谨的对象筛选标准，将不符合疾病诊断的被试都排除出去。同时，亦应排除罹患其它心理疾病和/或躯体疾病的被试，或已接受其他治疗的被试。前者可能降低治疗的效能，后者使得研究结果是否为干预措施所致。相反，效力试验的研究对象应包括所有罹患预研究疾病的患者，而不管其年龄构成、共病罹患情况或其它联合治疗手段如何。研究样本的数量可能要扩大，以补偿这些复杂的状况