椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术治疗腰椎管狭窄症.doc

　　椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术治疗腰椎管狭窄症 【关键词】 腰 椎管狭窄 外科手术 　　腰椎管狭窄症是骨科常见病。治疗腰椎管狭窄症的方法有多种,自1997年1月～2004年12月笔者对71例腰椎管狭窄症患者采用椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术进行治疗，取得良好的效果，现报告如下： 　　 1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　本组共71例，均通过CT确诊为腰椎管狭窄症患者，其中男46例，女25例，年龄36～68岁，平均45.6岁；病程3个月～20年，平均8年；71例患者中，单节段狭窄39例，两节段狭窄24例，三节段狭窄8例。骨性椎管狭窄32例、黄韧带钙化25例、关节突增生28例；71例腰椎管狭窄症患者中合并有腰椎间盘突出者16例。测量狭窄椎管矢状径约（14.4±2.8）mm，椎管横径约(18.6±1.8)mm；所有患者无腰椎手术史和腰椎失稳及滑脱。 　　1.2 手术方法 　　以腰5椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术为例。连续硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，后正中切口常规暴露L5S1两侧椎板及小关节突，于小关节突内侧2～3mm用骨凿与矢状面呈30°～45°截断两侧椎板，小圆刀斜形切断L5S1棘突间的棘上、棘间韧带和黄韧带，钳夹并上提L5棘突，分离切断硬膜外粘连组织，将L5棘突椎板上翻并作暂时固定，充分显露椎管，可以处理L4、5及L5S1椎间盘，扩大神经根管，切除增生增厚的黄韧带和关节突内侧骨皮质，清除椎体后缘的骨赘或离断的软骨板，彻底松解神经根；修整椎板(椎板增厚者将之内侧缘咬薄)，在小关节突内侧椎板残端及切断椎板相应部位分别各钻1个直径1mm骨孔（固定用）；椎管内放置一条预先设计有3个侧孔直径2mm的硅胶管作为冲洗管，该管由切断椎板上缘间隙一侧引入，从切断同侧椎板下缘间隙出，取一条预先设计有3个侧孔直径4mm的硅胶管作为引流管，该管近端与冲洗管远端重叠套入4～6cm，冲洗管及引流管固定在皮肤上，安置冲洗引流管后椎板原位回植，用维乔线固定两侧椎板，认真彻底止血，关闭切口，术毕。 　　1.3 术后处理 　　先用生理盐水500ml加PAMBA 0.5g加VitK1 60mg混合液持续冲洗椎管，接着用生理盐水持续冲洗2～3天，直到引流液与冲洗液颜色相近后停止冲洗，待冲洗管拔除4～12h后，无引流液流出时拔除引流管；卧床6周，离床活动后需作腰背肌功能锻炼，术后半年内避免做重体力劳动，其他术后用药及处理与传统手术相似。 　　1.4 统计学分析 　　用SPSS 13.0专业软件包进行统计学分析：计量资料用(±s)表示；术前术后CT测量得到的椎管矢状径及横径数值采用配对t检验，检验水准α=0.05。 　 　2 结果 　　本组71例患者中58例获得随访，随访时间2～8年，平均36.5个月。临床疗效按Nakal［1］分级法：①优：症状全部消失、能恢复工作，40例(68.97%)；②良：仍有腰背痛、但不影响日常生活，16例(27.58%)；③可：症状同前或轻度改善，2例(3.45%)；④差：症状加重，为0。优良率为96.55%。 　　40例术后1个月复查X线片示脊柱序列正常，椎板截骨线模糊；有26例复查CT，证实截骨处骨性愈合，未见截骨前缘过度增生对硬膜产生新的压迫和骨痂向椎管内突出，无椎板内陷入椎管，脊膜囊膨胀良好，椎管矢状径及横径术后比术前明显增大（见表1），根据术前术后椎管矢状径及横径的配对t检验(Plt;0.01)，说明术后椎管比术前扩大，达到了腰椎管扩大减压目的。随访58例患者中，无症状复发，椎管后部骨性结构及椎管完整，无腰椎不稳及继发性腰椎管狭窄并发症发生。表1 术前、术后椎管矢状径及横径的变化(略) 　　 3 讨论 　　3.1 椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术治疗腰椎管狭窄症依据 　　长期以来椎管内手术最基本的方式是全椎板切除术，而椎板切除后导致的腰椎失稳及硬脊膜外瘢痕粘连制约着脊柱外科的 发展 ［2］，骨科医生曾用多种方法试图解决这一问题。如使用人工椎间盘、人工椎板及脊柱融合术来恢复脊柱结构，以解决稳定性问题，但可带来人工椎间盘移位，生物相容性及腰椎固定功能单位过多等诸多问题；如用生物或物理材料来解决硬脊膜外粘连问题，经实践证明临床效果均不理想。为此，我们用患者自身截下的椎板原位回植，以恢复椎管的连续性及完整性，且愈合率高、无排异反应［3］；梁裕等［4］报道椎板切除术后局部损伤是由纤维组织增生来修复，经过血肿填充，肉芽组织形成，瘢痕形成3个阶段，这些瘢痕组织可以造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊神经根引起症状复发。该术式设计有椎管内置管冲洗引流，能充分稀释、引流干净椎管内积血，减少血肿机化形成瘢痕的物质基础，避免或减少椎管内粘连狭窄［5］。该术式临床效果良好，无手术并发症发生，能较好解决腰椎手术后的稳定性及瘢痕